脑内原发性淋巴瘤

【临床资料】

患者女，61岁。入院5个月前无明显诱因出现咳嗽，不伴咯血，服用抗生素治疗期间出现白细胞降低，服用“利血生”后好转。入院前5d出现头痛、恶心、呕吐数次，无发热，双下肢无力，视力下降。

查体：左侧视野同向偏盲，右视可见水平眼震，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。

【影像学检查】

1.CT　右侧顶枕叶可见类圆形占位，密度不均，病变边缘呈稍高密度，内部呈稍低密度，病变周围可见大片低密度水肿（图16a）。

2.MRI　增强检查，上述病变呈不规则环状强化，其中心部分无强化，环壁厚薄不均。病变累及皮质及皮质下区白质，边界清楚。病变周围水肿明显。右侧侧脑室受压变窄，中线结构向左侧移位（图16b～d）。

图16　脑内原发性淋巴瘤
a.CT：平扫，右侧顶枕叶可见边界清楚的类圆形肿块，肿块边缘呈等密度，内部呈稍低密度；b～d.MRI：增强检查，肿块呈不规则环状强化，环壁厚薄不均，病变周围水肿与占位效应明显

【诊断与鉴别诊断】

本例为右侧顶枕叶单发占位性病变。病变呈明显环状强化，占位效应和周围水肿明显。鉴别诊断应包括下列病变：

1.脑脓肿　患者多有明确的感染、发热病史，抗感染治疗有效。病变于增强检查呈规则的环状强化，环壁厚薄均匀，内壁光滑，本例可以除外该病。

2.单发转移瘤　多位于皮髓质交界区，病变于增强检查呈明显强化，边界清楚，内部可见不规则无强化区。

3.胶质母细胞瘤　多位于大脑半球深部，但位置表浅者也不少见，病变边界不清，形态不规则，增强检查呈明显不均匀强化，内壁多不规则，常见壁结节。

本例诊断：右顶枕叶占位性病变，考虑转移瘤，多形性胶质母细胞瘤不除外。

【手术记录与病理】

脑组织张力较高，脑表面黄染，脑表面下0.5cm可见肿瘤组织，呈紫红色，质地中等，体积约4cm×3cm×3cm，病变血运丰富，中央部有坏死，无包膜，周围脑组织水肿，沿水肿带分离切除病灶。

病理诊断：B细胞性中心母细胞性恶性淋巴瘤。

【讨论】

原发中枢神经系统的淋巴瘤少见，约占颅内肿瘤的1%，大多数为B细胞性非霍奇金淋巴瘤。本病起源不明，可能起自血管周围间隙的单核吞噬细胞系统。好发年龄为45～55岁，可单发或多发；病变好发于近中线的深部脑组织，以幕上分布为主，最常见于额叶深部，其次为枕、顶、颞叶深部、丘脑和小脑半球，部分病变还可经胼胝体侵犯对侧大脑半球。

影像学表现：病变呈稍高密度，边界清楚或不清楚，钙化、囊变坏死及出血均少见，MRI上多呈T1稍低、T2稍高信号，占位效应和瘤周水肿相对较轻，增强后明显强化。由于肿瘤细胞排列紧密，DWI上多呈高信号。

本例误诊的原因是病变单发且呈环状强化。环状强化的淋巴瘤多见于免疫功能低下的患者。

（张　泉　张　敬　张云亭）