结核性脑膜炎并结核球

【临床资料】

患者，女，47岁。6个月前突发高热，头痛伴呕吐，曾出现意识障碍、呼吸困难，行利福平治疗，病情好转，遗留右侧面瘫。近1周出现头晕，伴间断高热、恶心、左侧肢体无力。

体征：双眼右视可见水平不持续眼震。颈抵抗可疑阳性。左上、下肢肌力Ⅳ级。腱反射阳性。左下肢Babinskin阳性。

脑脊液检查：压力为240mmH2O，红细胞为0.002×109%，白细胞为0.050×109%，单核细胞为90%。脑脊液生化检查：蛋白含量1.98g／L、糖为2.1mmol／L、氯化物为110mmol／L。结核菌素（PPD）试验强阳性。无肺结核史。

【影像学检查】

MRI：平扫示左侧颞叶斑片状T1稍低、T2稍高信号，边界不清（图28a、b）。增强检查示鞍上池、双侧外侧裂池、环池及右侧半球部分脑沟内散在点状、条片状及结节状强化，左侧颞叶见结节状强化（图28c、d）。

【诊断与鉴别诊断】

本例主要表现为蛛网膜及软脑膜强化病变，伴邻近脑实质病变，鉴别应包括：

1.感染性脑膜炎　主要累及软脑膜和蛛网膜，也可累及全脑膜。但不同致病菌的强化部位、范围不同。其中结核性脑膜炎多累及基底池，表现为基底池软脑膜增厚并明显强化，在脑膜或脑实质内形成肉芽肿，本例表现与上述相符。隐球菌性脑膜炎，也常累及基底池，但一般强化不明显；也常合并有脑内病变，但表现为双侧基底节区多发散在的不规则斑片状T1低、T2高信号，轻度或无明显强化。本病例脑内病变的位置和强化方式不支持此诊断。细菌性脑膜炎，病变范围广，脑膜增厚和强化明显，临床和脑脊液有特征性表现。病毒性脑膜炎，脑膜病变较轻微，脑膜增厚和脑脊液改变不明显，故可除外病毒性脑膜炎。

2.非感染性脑膜、脑炎性病变　如Wegener肉芽肿、嗜酸性肉芽肿不常见，可累及硬脑膜，较少累及软脑膜。

3.脑膜转移瘤　一般表现为脑膜结节状强化、硬脑膜强化及全脑膜强化伴有颅内病灶。

本例原发病史不明，根据其影像表现并结合病史及脑脊液检查，考虑结核性脑膜炎伴脑膜肉芽肿结节、左颞叶结核球。

【临床诊断与治疗经过】

患者行异烟肼、吡嗪酰胺抗结核治疗病情好转，结合影像表现及化验资料，临床诊断为结核性脑膜炎并左颞叶结核球。

【讨论】

图28　结核性脑膜炎并结核球
a～d.MRI检查：平扫，左颞叶斑片状T1稍低T2稍高信号（△）；增强检查双侧外侧裂池、环池及右侧半球部分脑沟内多发散在点状、条片状强化，左侧颞叶结节状强化（）

结核性脑膜炎占全身结核病8%左右，较少见。常发生于儿童，大多数为血行感染，主要以结核性脑膜炎为主，其次是结核球及结核性脑脓肿。颅内结核性脑膜炎经常累及软脑膜，脑实质内常有炎性反应，脑膜病变广泛，大量浆液纤维蛋白渗出物因重力关系沉积于脑底部脑池，沿外侧裂蔓延，包绕脑干，伴肉芽增生；脑实质内亦可有粟粒状结核灶，为多发或单发干酪样小结节。临床发病可以在肺内结核或椎体结核的治疗中，也可以在其临床治愈后数年发病。

结核性脑膜炎并脑实质内结核球形成的鉴别诊断中脑膜病变的MRI表现及其强化模式对鉴别有重要意义。硬脑膜－蛛网膜强化主要见于脑膜肿瘤及非感染性病变；蛛网膜－软脑膜强化及全脑膜强化可见于感染性病变及脑膜转移，其中结节状强化及伴有颅内转移灶对后者具有特异性，基底池区脑膜强化常为结核或隐球菌感染；当出现原发病史不明的蛛网膜－软脑膜及全脑膜的线样强化时，区分感染及转移有时比较困难，此时要依靠脑脊液或病理检查才能确诊。

（杨桂芬　孙志华　张云亭）