右侧眼球转移瘤

【临床资料】

患者男，74岁。主诉“视野缺失2个月，头痛1.5个月，失明20天”。入院前2个月出现右眼视野缺损，并于20d前右眼完全失明。

临床检查右眼无光感，角膜水肿，虹膜新生血管，视网膜脱离。散瞳示右眼颞侧有半圆形隆起。右眼压15.0mmHg（2.0kPa），直接对光反射阴性，间接对光反射可疑阳性，调节反射阳性。

【影像学检查】

1.超声　右眼球内占位病变，血流丰富。

2.MRI　右眼球后极可见V字形眼环增厚，其颞侧部呈T1WI等信号、T2WI低信号，鼻侧部呈T1WI等、T2WI高信号（图44a～c）。增强检查，病变颞侧部呈明显均一强化，而鼻侧部无明显强化。同时于垂体柄右侧可见一软组织信号结节影，位于视交叉下方，无明显强化（图44d）。

【诊断与鉴别诊断】

根据本例病变MRI强化表现应考虑右眼球后极颞侧实体性肿瘤伴鼻侧视网膜脱离，再结合MRI平扫信号特点为T1等、T2高信号，应首先考虑脉络膜黑色素瘤，但考虑到患者为老年男性，T1信号不够高，加之垂体柄右侧可见一结节影，应考虑到转移瘤的可能性。

本例术前印象：右侧眼球颞侧半占位伴鼻侧半视网膜脱离，考虑黑色素瘤，不除外转移瘤。

【手术记录与病理】

2003年12月26日行右眼球摘除术。病理：右眼恶性肿瘤，考虑脉络膜转移性腺癌，建议查肺、支气管及胃肠道，患者查胸片及腹部超声，未发现原发灶。

图44　右侧眼球转移瘤
a～d MRI：平扫，右侧眼环后部可见V形肿块影，其颞侧部呈T1WI等信号、T2 WI低信号（），鼻侧部为T1WI低信号、T2WI高信号（△）；增强检查，病变颞侧部呈明显均一强化（），鼻侧部无强化（△），鞍区冠状增强检查示垂体柄右侧一小结节影（），呈轻度均匀强化

患者后入其他医院治疗，其间查胸腹部CT均未见原发灶，颅脑CT及MRI检查见多发转移灶，化疗第4疗程死亡。

【讨论】

眼球转移瘤仅次于黑色素瘤是成人第二位好发的眼球恶性肿瘤。由于眼球内不含淋巴组织，身体其他部位的恶性肿瘤主要经血行转移到眼球。瘤细胞常经睫状后短动脉转移至眼球内，加上脉络膜的血流丰富且缓慢，因此转移瘤常位于眼球后极部的脉络膜。眼球转移瘤可单侧或双侧发病，后者占1／3。大体病理上，常表现为脉络膜弥漫性或多灶性增厚，少数转移瘤可呈团块状或蘑菇状生长，可伴视网膜脱离。

单发转移瘤主要与脉络膜黑色素瘤鉴别：CT上，由于肿瘤较小，缺乏密度特点，显示较差，难与黑色素瘤鉴别；MRI上，多数转移瘤一般在T1WI上呈等信号，T2WI上呈高信号；但少数肿瘤由于核／浆比高或某些黏液腺癌可产生黏液均可造成T2信号减低，与黑色素瘤表现近似，此时确诊依靠原发肿瘤或发现其他部位的转移瘤的证据。相当一部分患者眼球病变的发现先于原发灶，另有18%的眼球转移瘤患者的原发灶不明，此时会对诊断带来一定困难。

通过本例我们应认识到少数单发转移瘤影像学表现与黑色素瘤近似，对高龄患者出现的脉络膜肿块，应做详细的全身检查，以提高转移瘤的术前诊断正确率。

（张宇捷　李　威）