左侧眼眶骨膜下血肿

【临床资料】

患者男，19岁。主因左眼球突出伴视力下降2周入院。患者2周前被他人踢伤左眼部，当时无明显不适。2d后球结膜出现水肿，当地医院输液后未见好转，且视力明显下降。

入院体检：右眼视力1.2，左眼视力0.02。左眼球明显突出，眼睑闭合不全，角膜上方透明，下方浑浊。彩超报告考虑血肿可能性大。

【影像学检查】

1.CT　横轴位及冠状平扫示左眶顶区可见等密度肿块影，边界欠清楚（图46a）。上直肌显示不清，视神经、内直肌、外直肌明显受压。骨窗观察眼眶各壁未见骨折。

2.MRI　平扫示左侧眼球明显突出，冠状和矢状位T1WI显示病变位于眶上部肌锥外，呈梭形，边界清楚的均匀高信号，T1WI脂肪抑制序列上述高信号未被抑制。（图46b、c）；其在T2WI亦呈均匀高信号（图46d）。

【诊断与鉴别诊断】

CT横轴位及冠状位检查显示病变位于眼球与眶顶壁之间，呈等密度；MRI检查显示病变位于眶上肌锥外间隙，其在T1及T2WI上均为高信号，且T1高信号在脂肪抑制序列未被抑制。结合患者外伤后逐渐出现眼球突出病史、CT密度及MRI信号特点符合眶内亚急性血肿表现，再根据病变的部位及形态应进一步考虑为亚急性眶骨膜下血肿。

本例病史明确，影像学检查全面、表现具特征性，无须与其他疾病鉴别。

【手术记录与病理】

于左眼上缘正中偏颞侧，眶上神经与泪腺间局部表面麻醉。用10号空针平行眶顶刺入眶内，很快触及血肿，抽出紫红色血液13ml，轻压眼球明显回缩，未见新的出血。

图46　左侧眼眶骨膜外血肿
a.眼眶冠状CT显示眶顶壁下方一等密度肿块影（），视神经位于其下方（△）；b～d.MRI：平扫，矢状T1WI显示病变位于上直肌上方，呈梭形高信号，上直肌（）明显受压；冠状位T1WI脂肪抑制序列显示上述病变仍呈高信号，上直肌（）受压变薄；横轴位T2WI示病变为高信号（）

【讨论】

造成外伤后眼球突出的重要原因常为眶内血肿或颈内动脉海绵窦漏，但后者常表现为搏动性突眼，具一定临床特征。眶内血肿比较少见，按部位可分为眶骨膜下血肿、肌锥外血肿和肌锥内血肿。骨膜下血肿系血液积存于骨膜与骨壁之间，多见于眶顶骨膜下，因骨膜张力和重力作用血液积聚形成血肿，常为梭形；而眶内壁与外壁骨膜下的出血，因重力作用，血液沿骨膜下潜在的间隙下移，易积聚于眶内外壁和眶底转折处而形成三角形血肿；下壁是好发骨折的部位，出血常沿骨折缝引流至上颌窦，多不在眶内形成血肿；肌锥外的出血常沿眶内脂肪间隙弥散至眼睑皮下或结膜下，出现眼睑淤血和结膜下出血；肌锥内的出血由于肌间膜的存在，血肿常位于球后，造成轴性突眼，有时血肿造成视神经牵拉、眶内压升高致眼球缺血而导致黑矇。

CT检查对急性血肿敏感，但亚急性或慢性血肿在CT上常呈等或低密度，有时须与眶内肿瘤性病变鉴别。为了确定血肿部位应强调同时行横轴位及冠状位扫描。MRI对亚急性和慢性血肿的显示优于CT，且具有一定的信号特征，同时多方位成像有助于血肿的定位诊断。

通过本例我们认为，结合病史、CT及MRI检查，眶内血肿的定性诊断并不难，重要的是通过了解眶内血肿的分布和形态特点作出准确的定位诊断，为临床制定手术计划提供依据。

（张宇捷　李　威）