脓毒性栓塞

【临床资料】

患者男，74岁。入院前3周感冒后咳嗽、黄痰，入院前2周出现反复发热，体温最高达40.2℃，呈弛张热，伴发冷、寒战。

实验室检查：白细胞15.9×109／L，中性粒细胞84.7%。痰涂片：白细胞13，上皮细胞20。痰培养：草绿色链球菌，干燥奈瑟菌。

【影像学表现】

CT：平扫示右肺门饱满，心影增大；双肺血管分支增粗，以双下叶、右中叶为著，并可见沿肺血管分支末梢分布的小结节样影，边缘模糊，周围见浅淡磨玻璃样密度（图62a～c）。薄层增强扫描示右肺门淋巴结增大（图62d）。4d后薄层平扫示病变较前明显增多，两下肺野多发斑片状磨玻璃密度及实变影；支气管血管束明显增粗，肺动脉分支增粗，远端呈小结节状；肺野密度不均，呈“马赛克”灌注；右侧叶间裂见少量水样密度影（图62e、f）。

【诊断与鉴别诊断】

本例临床和实验室检查提示为感染性病变，CT示两肺野内斑片状磨玻璃密度影、实变影及沿血管末端分布的小结节样影，考虑脓毒性栓塞。应与以下疾病鉴别：

1.肺转移瘤　病变分布以两肺外周区为主，常边缘锐利，多不与血管直接相连。结合临床可以排除。

2.细支气管肺泡癌　本例病变进展快，临床表现为高热、黄痰。可以排除该病。

3.慢性血行播散性肺结核　主要分布于两肺上、中野，病灶大小不等，密度各不相同，增殖、渗出、钙化、空洞及纤维索条常混合存在，临床有结核中毒症状。与本例不符。

4.结节病　60岁以上少见，结节沿支气管血管束、胸膜下及叶间裂区分布，多呈串珠状，进展相对慢。可以排除。

【临床诊断与治疗经过】

经抗感染和对症治疗半个月后复查胸CT示肺内病变明显消散，体温、血象恢复正常。临床诊断：肺感染。

图62　脓毒性栓塞
a～c.CT平扫：右肺门饱满，双下肺血管分支增粗，末梢呈结节样扩大，周围呈磨玻璃密度影，边缘模糊；d.CT薄层增强扫描：右肺门淋巴结增大；e、f.4d后再次薄层CT平扫：两肺血管纹理、支气管血管束明显增粗，边缘模糊，以双下肺为著；可见多发斑片状磨玻璃密度影、实变影及沿血管末梢分布的小结节影（供养血管征），边缘模糊；肺野密度不均，呈“马赛克”样

【讨论】

脓毒栓子引起的肺部炎症属于血源性感染的化脓性肺炎。栓子中微生物成分可以是细菌、病毒，偶尔为真菌或寄生虫，其中以金黄色葡萄球菌和链球菌常见。易感因素包括药物滥用、酒精中毒、免疫缺陷、先天性心脏病、全身感染、皮肤感染等。本病并发症多、变化快、病死率也较高。近年来由于耐药性菌株的存在和皮质激素的广泛应用，使本病发病率有逐渐增高的趋势。

影像学主要表现为两肺多发小结节影，边缘模糊，大小不一，可形成空洞，单侧分布少见；结节周围可呈磨玻璃密度，可发生外周性楔形实变；肺门、纵隔淋巴结可明显肿大。CT显示结节与血管末端相连，即供养血管征（feeding vessel sign），为特征表现。增强扫描结节边缘强化。病变进展快，可此消彼长，有迁移性。结节实际是脓毒性栓子形成的感染灶，楔形实变代表肺梗死灶。当病变引起肺血重新分布时，肺野密度不均，可呈“马赛克”样。

肺脓毒性栓塞的诊断需结合临床和实验室检查，血培养对确定病原菌很有帮助，但也可为阴性。影像学动态观察有助于了解病变的演变及观察疗效。

（范丽娟　于铁链　叶　宁）