急性血行播散性肺结核

【临床资料】

患者女，69岁。主因发热39℃入院，痰多，盗汗，纳差。2个月前因胃癌行胃大部切除术，术后进食差，体重下降约4kg，体温介于37.4～38.5℃，曾用皮质激素治疗三叉神经痛。

本次入院时实验室检查：血常规白细胞8.9×109／L　中性：0.79　淋巴：0.20；尿糖（＋）；痰涂片见革兰阳性球菌，白色念珠菌；痰查结核菌2次均（－）。结核菌素（OT）试验未查。

【影像学表现】

CT：平扫示双肺多发均匀分布的粟粒性结节影，边缘清晰、锐利。两肺上叶见纤维索条及斑片影，右上叶、中叶各见一空洞性病变，其中右中叶空洞性病变直径约为2cm，洞壁光滑，内见气液平（图65a、b）。

图65　急性血行播散性肺结核
a、b.治疗前CT平扫：双肺粟粒性结节影，上、右中叶空洞性病变；c、d.抗结核治疗1个月后CT平扫：双肺粟粒性结节及右上、中叶空洞性病变消失（c、d）

【诊断与鉴别诊断】

本例为老年女性，患有糖尿病，胃癌手术后，并使用过皮质激素类药物，双肺多发大小、密度、分布均匀的粟粒性病变，右上、中叶空洞性病变，首先考虑急性血行播散性肺结核。需要鉴别的疾病：

1.转移瘤　一般为圆形，多发，中下肺外周区多见，结节大小、分布不均匀，有原发癌的病史。

2.弥漫性细支气管肺泡癌　两肺斑片状、结节状阴影，密度多不均匀，边缘不规则、不清晰，临床主要表现为咳嗽、气短、泡沫痰。

3.硅沉着病、煤工尘肺　有粉尘接触史，两肺弥漫小结节，直径＜1.0cm，以上叶或下叶背段分布为主，小结节有融合、钙化趋势，肺门淋巴结可见蛋壳样钙化。

4.淋巴管癌病　最常见于乳腺癌、肺癌、胃癌、结肠癌以及来自原发部位不明的腺癌转移，表现为支气管血管束、小叶间隔增粗，并呈串珠样改变，小叶中心结节，胸膜下结节，以中下肺多见。

根据影像学表现并结合临床，本例可除外上述疾病。

【临床诊断与治疗经过】

抗结核治疗1个月后CT复查，双肺粟粒性结节影消散，空洞消失（图65c、d）。

临床诊断：急性血行播散性肺结核。

【讨论】

急性血行播散性肺结核多见于青年人及未接种卡介苗的儿童，近年来老年人的发病率有增高趋势。儿童和青年人以结核杆菌沿淋巴系入血发生早期血行播散为主，而老年人则以肺或其他脏器原有结核病灶内结核菌直接入血发生晚期血行播散为主。

常表现高热、精神不振、疲乏，咳嗽、咳痰、气短；如合并结核性脑膜炎，则常有头痛、恶心、呕吐、颈项强直等症状，有时以神经系统症状首发，肺部检查无明显体征。急性血行播散性肺结核胸片2周内难以发现粟粒灶，HRCT可提早显示病变。典型影像学表现为大小、分布、密度均匀的粟粒样病灶，即所谓“三个均匀”，病灶大小多为1～3mm，病变密集可呈磨玻璃密度。不典型者可为一侧肺野分布。病变进展过程中可出现胸腔积液、肺内片状影及空洞。抗结核治疗后X线病理征象消散，症状缓解或消除。

（赵　杰　于铁链　叶　宁）