支气管内膜结核

【临床资料】

患者女，72岁。主因发热38.8～40℃，伴咯大量鲜血1d入院。既往3个月前曾因发热37.8℃伴右胸痛住院。

前次住院实验室检查：白细胞10.4×109／L，血沉105mm／h，痰查结核菌阴性；支气管镜检查诊断为支气管结石，肺癌不除外，病理为黏膜慢性炎症伴急性炎性反应，刷片未见肿瘤细胞。予以支气管镜取石、抗感染治疗后出院。

【影像学表现】

CT：本次入院时CT平扫示右上叶支气管狭窄，管壁增厚，右上叶部分肺不张，其内密度不均，可见小空洞，洞壁较光滑，纵隔、肺门多组淋巴结增大，并可见部分钙化（图66a、b）；增强扫描示增厚的支气管壁有强化，右上叶不张区明显强化，较均匀，纵隔、肺门多组淋巴结显著增大。右上叶肺动脉受包绕（图66c、d）。

图66　支气管内膜结核
a、b.CT平扫：右上叶支气管明显狭窄，管壁增厚，右上叶肺不张，其内可见小空洞；左下叶背段可见点、线状病灶；c、d.CT增强：右上叶支气管壁有强化，不张的肺组织明显强化，其内未见肿块影。纵隔、肺门多组淋巴结显著增大，并部分钙化，右上叶肺动脉受包绕

【诊断与鉴别诊断】

本例为老年女性，病史有发热、咯血、血沉快，右上叶支气管壁增厚、狭窄，肺不张，纵隔、肺门多组淋巴结显著增大，鉴别诊断须考虑以下疾病：

1.中央型肺癌　早期支气管壁增厚，以后出现肺门区肿块，叶、段支气管阻塞、不张，形成S征，增强扫描可见强化程度相对低的肿块。与本例不符。确诊依靠支气管镜检查和病理证实。

2.支气管结石继发感染　薄层CT示气管或支气管壁钙化，管腔狭窄，可见向腔内突入的钙化影，并伴邻近肺叶的实变、不张。本例未见结石影。

3.支气管内膜结核　管壁环状增厚伴管腔不规则狭窄，受累范围较长，常伴肺叶或段实变、不张。本例应首先考虑该病。

【支气管镜检查与病理】

本次住院支气管镜检查：右上叶前段、尖后段支气管开口较前次检查明显狭窄，充血水肿加重，支气管镜未能进入，取上叶支气管黏膜标本，病理考虑为慢性炎症，鳞状上皮轻度不典型增生，并见多核巨细胞及类上皮细胞，考虑为结核。

【讨论】

支气管内膜结核为支气管树结核杆菌感染，常见于有肺部结核灶的病例。女性多见，感染途径：①空洞性病灶内结核杆菌播散、种植或痰菌种植；②肺、淋巴结病变直接侵犯；③血行或淋巴引流至支气管周围引起感染。易累及气管远端和主、叶支气管。病理为结核杆菌侵及支气管黏膜及黏膜下层，引起水肿、渗出、淋巴细胞浸润，增殖性结核肉芽肿形成并干酪样坏死，纤维化愈合及瘢痕形成，支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞。支气管内膜结核引起支气管壁增厚常为环周不规则增厚，累及范围多较长而无明显肿块；邻近肺内常见结核灶，尤其是空洞性病灶；有时可见到肺内沿支气管走行分布的树芽状、分枝状播散灶；常同时伴肺门、纵隔淋巴结增大、周围脂肪界面模糊。根据以上特征常能与肺癌相鉴别。但确诊需要支气管镜活检或痰菌阳性证实。

（赵　杰　于铁链　叶　宁）