不典型肺结核

【临床资料】

患者，女，82岁。午后低热伴咳嗽、间断右侧胸痛15d入院。病程中无咳痰及咯血，否认结核病史，无糖尿病、肝肾疾病及免疫系统疾病史。

体检：双肺呼吸音粗，语音传导右侧略增强，未闻及干湿啰音。实验室检查：血常规血红蛋白98～130g／L，白细胞3.6～6.1×109g／L，中性粒细胞58%～72.9%；血沉72～102mm／h；结核抗体（－）；结核菌素（PPD）试验（－）；痰查结核菌和肿瘤细胞3次均未见；痰培养及药敏（3次）分别为白色假丝酵母菌，干燥奈瑟菌，铜绿假单胞菌。

【影像学表现】

1.CT　入院时CT平扫示右肺上叶前段、中叶内侧段楔形实变、不张，外缘呈波浪状，中叶外侧段斑片状密度增高影，边缘不清；中叶支气管起始部轻度狭窄，管壁增厚、僵硬，右肺门淋巴结钙化，隆突下淋巴结密度增高（图67a～c）。入院16dCT增强扫描示原中叶外侧段斑片影部分实变，不均匀强化，实变区内可见强化的血管影（图67e、f）。广谱抗菌药治疗5周（入院5周），CT平扫示病变明显进展，累及整个中叶，内侧段可见充气支气管，壁较僵硬，右侧胸腔出现积液，两肺出现小结节样病变，边缘可见毛刺（图67g、h）。

2.PET-CT（入院2d）　右肺上叶前段及中叶大片楔形实变，示踪剂明显均匀浓集（图67d）。

图67　不典型肺结核
a～c.CT平扫（入院当天）：右肺上叶前段、中叶内侧段楔形实变不张，外缘呈波浪状，中叶外侧段斑片状密度增高影，中叶支气管起始部轻度狭窄，管壁增厚、僵硬，右肺门淋巴结、隆突下淋巴结钙化；d.PETCT（入院2d）：右肺上叶前段及中叶大片楔形实变，示踪剂明显均匀浓集；e、f.CT增强扫描（入院16d）：原中叶外侧段斑片影部分实变，呈不均匀强化，其内可见低密度区和强化的血管影；g、h.CT平扫（入院5周）：病变累及整个中叶，内侧段可见充气支气管，壁较僵硬，右侧胸腔出现积液，两肺出现小结节样病变，边缘可见毛刺

【诊断与鉴别诊断】

本例特点：老年女性，低热伴咳嗽、胸痛，肺多叶、多段实变，病变进展快，广谱抗菌药治疗病情无缓解，实验室检查无特异性结果，诊断较困难。鉴别诊断应考虑：

1.肺真菌病　多继发于长期应用广谱抗菌药、皮质激素、免疫抑制剂，或见于免疫功能低下者。常表现发热、咳嗽、咯血等症状。确诊需多次痰培养为同种真菌或组织学确诊。影像表现多无特异性，多发肺叶、段斑片状实变、结节或肿块影伴晕征，部分形成空洞（含气新月征）等。本例不支持真菌感染。

2.肺结核　影像学上实变区内常有虫蚀样空洞（干酪性肺炎），上叶尖后段、下叶背段常见斑片、索条、空洞等结核性病灶，实验室检查血沉增快、结核抗体及PPD阳性。本例除血沉增快外，缺乏上述典型表现。

3.细支气管肺泡癌　临床表现咳嗽、气急、咳大量泡沫痰，病程较长。影像学上节段型肺泡癌表现为多叶段性实变，枯树枝状充气支气管及“血管造影征”等。本例影像学表现与之有类似之处，但影像上病变进展快、临床无咳大量泡沫痰与之不符。

【活检与病理】

1.支气管镜检查　右中叶尖嵴增宽，右中叶开口内可见白色黏稠分泌物、疣状物、坏死物堵塞管腔。支气管黏膜广泛充血、水肿、肥厚、浸润，右中叶内、外侧段支气管开口均明显狭窄。

支气管镜检病理：黏膜慢性炎症、肉芽组织形成伴纤维化，炎性渗出物见非典型增生上皮细胞，刷片未见肿瘤细胞。

2.CT引导下经皮肺穿刺活检标本病理　结核病，支气管上皮鳞化。培养：无真菌生长，无菌落发育。

【讨论】

临床和影像学表现不典型的肺结核为不典型肺结核。见于抗结核药使用不当、应用免疫抑制药及免疫系统缺陷者和年老体弱、原发病基础上并发肺结核的患者，临床及实验室检查缺乏典型表现。

影像学可表现为：单纯叶、段实变；磨玻璃密度；结节或肿块影，均匀或不均匀明显强化；纵隔淋巴结增大，均匀强化；支气管不规则狭窄、管壁增厚或伴相应肺叶、段实变和不张。

诊断较困难，常易误诊为肺炎、肿瘤等疾病，需多次痰查结核杆菌，支气管镜检，有时需要穿刺活检或胸腔镜活检证实。本例病程中影像学诊断曾先后考虑过感染性病变、细支气管肺泡癌，直至CT导向穿刺活检病理证实为结核方确诊，经抗结核治疗2个月后，病灶明显消散。

（任　华　于铁链　叶　宁）