左主支气管内结节

【临床资料】

患者男，60岁。间断咳嗽、痰中带血3年余，近日来左胸痛，无明显喘憋，咳痰不多。病程中无发热、盗汗，体重无明显减轻。

【影像学表现】

CT：10mm层厚平扫见左主支气管与左上叶支气管交界处腔内小结节样影（图68a、b）。嘱患者咳净痰后行薄层（3mm准直，Pitch　1.0，1.5mm层厚，肺窗用骨算法、纵隔窗用标准算法重建）CT增强检查，见左主支气管与左上叶支气管交界处后壁局限性增厚，向内呈息肉状凸入管腔，直径约1.0cm，边缘光滑，密度均匀，并向壁外延伸，与左下肺动脉之间脂肪界面消失，病变较明显强化（第一期扫描延时30s，CT值31.6Hu，第二期扫描延时100s，61.5Hu）（图68c、d）。纵隔内隆突下淋巴结轻度增大。双肺内未见确切异常。

图68　左上叶支气管内结节——鳞癌
a、b.CT　10mm层厚平扫：左主支气管与左上叶支气管交界处腔内小结节样影；c、d.薄层（3mm准直，1.5mm层厚，肺窗用骨算法、纵隔窗用标准算法重建）CT增强检查：左主支气管与左上叶支气管交界处后壁局限性增厚，向壁外延伸，与左下肺动脉之间脂肪界面消失，并呈息肉状突入管腔，边缘光滑，密度均匀，有明显强化

【诊断与鉴别诊断】

患者为老年男性，间断咳嗽、痰中带血3年余，左主支气管与左上叶支气管交界处后壁局限性增厚，并呈息肉状凸向管腔，增强后有强化，应考虑为肿瘤性病变。发生在气管、主支气管内的肿瘤性病变少见，主要应考虑：

1.良性肿瘤　少见。多单发，圆、椭圆形或息肉状，边缘光滑，＜2cm，可带蒂，位于黏膜表面，不向管壁外延伸，管壁无明显增厚。瘤内钙化常提示软骨瘤或错构瘤，脂肪密度提示脂肪瘤，血管样强化提示为血管瘤，其他良性肿瘤无特征性表现。

2.原发性恶性肿瘤　鳞癌最常见，涎腺型癌、类癌次之，其他均少见。典型表现为菜花状、息肉状或较扁平的不规则肿块，2～4cm，基底较宽，无蒂，常自气管后、外侧壁突向管腔内，管腔不对称性狭窄或管壁局限性环形增厚，肿块常向管壁外延伸，直接侵入纵隔。

3.继发性恶性肿瘤　少见。来自邻近器官肿瘤侵犯，如喉、食管的恶性肿瘤；血行转移瘤，多来自乳癌、黑色素瘤和泌尿生殖系肿瘤等。

4.支气管内膜结核　可见于肺结核患者中的10%～20%。最常累及气管下端和主、叶支气管，累及范围较长，管壁环形增厚伴管腔不规则狭窄，多伴有肺内空洞性病变，支气管镜检查有利于确诊。

5.气管支气管淀粉样变性　可仅限于气管和主支气管壁内，影像学表现为气管壁厚、狭窄或结节状肿块突入管腔内，有时有弥漫性或结节性钙化。

本例影像学表现病变呈软组织密度，无钙化，累及范围较局限，但有明显浸润征象，结合患者年龄、临床表现，首先考虑为原发性恶性肿瘤。

【支气管镜检查与病理】

支气管镜检示左主支气管末端后壁肉芽样肿物阻塞管腔2／5，诊断为左主支气管肺癌。痰检发现肿瘤细胞（鳞型）。

【讨论】

气管、主支气管肿瘤不多见，鳞状细胞癌占50%以上，多为男性，与吸烟有明显正相关。临床常有阵发性哮喘、咳嗽、音哑和咯血。常呈宽基底突向腔内的肿块，管壁不规则增厚，增强检查病变有强化，薄层扫描有利于显示病变向壁外侵犯情况，对确定病变的良、恶性有很大的意义。发生在气管、主支气管内的小结节常易漏诊，并须与痰核鉴别。本例患者咳痰后行薄层增强检查，发现左支气管后壁增厚，并与左下叶肺动脉之间脂肪界面消失，提示为浸润生长的恶性肿瘤。

（王小玲　于铁链　叶　宁）