【临床资料】
患者男，72岁。喘憋、咳嗽、咳痰1年，消瘦、咯血、痰不易咳出半年。无胸痛、心慌、盗汗等症状。
实验室检查：癌胚抗原（CEA）增高；白细胞增高；痰抗酸杆菌涂片阴性。
【影像学表现】
CT：增强扫描示气管末端至各叶、段支气管管壁广泛弥漫不规则增厚，尤以左侧为著，于延迟期（90s）明显强化（图69a～d）；管腔狭窄，腔内侧壁不光整；右肺下叶、左肺舌段阻塞性炎症（图69e、f）；双肺门、纵隔淋巴结增大；心包积液。
图69 支气管肺癌——鳞癌
a～f.CT增强：a～d.纵隔窗：气管末端、双侧主支气管、叶和段支气管壁弥漫不规则增厚，增强后明显强化；管腔狭窄，腔内侧壁不光整；双肺门、纵隔淋巴结增大；e、f.肺窗：右肺下叶背段、后基底段、左肺舌段阻塞性炎症，支气管血管束增粗
【诊断与鉴别诊断】
本例主要为气管末端至各叶、段支气管壁广泛不规则增厚，管腔狭窄，腔内侧壁不光整；增强延迟期强化明显；右肺下叶、左肺舌段阻塞性炎症；双肺门、纵隔淋巴结增大；心包积液。结合病史，患者为老年男性，喘憋、咳嗽、咳痰1年，近半年消瘦、咯血，且实验室检查CEA增高，抗酸杆菌阴性，故考虑恶性肿瘤。鉴别诊断应考虑：
1.结节病 典型表现为双肺门、纵隔淋巴结对称性增大；支气管的改变为早期淋巴结增大压迫致狭窄，晚期纤维化致变形、扭曲，与本例气管、支气管管壁不规则增厚不符。
2.支气管内膜结核 支气管管壁环状增厚、钙化，受累范围较长，管腔不规则狭窄；增强后管壁强化；纵隔淋巴结也可增大，多伴钙化；肺内结核灶及支气管播散灶多见。与本例不符。
3.气管、支气管淀粉样变性 病变累及气管下端及双侧主支气管，管壁多数呈小结节状或不规则增厚并常有钙化，管腔可呈偏心性狭窄；肺内病灶也可有钙化。与本例不符。
4.复发性多软骨炎 一种少见的全身性疾病，临床表现以软骨炎症为主，可累及耳、鼻、喉、气管、支气管及各关节许多部位的软骨；发生于气管和主支气管者，常有软骨钙化，造成气道阻塞和反复发生的肺炎。与本例不符。
5.支气管肺癌 中央型肺癌可沿管壁浸润生长，但弥漫性沿双侧主、叶、段支气管管壁生长者少见。
本例影像学仅诊断为恶性肿瘤，未能进一步定性。
【支气管镜检查与病理】
支气管镜检查所见：自气管末端、左右主支气管及各级支气管均可见弥漫性结节样病变，黏膜粗糙充血，隆突增宽、水肿，致左右主支气管狭窄变形，各级支气管管腔狭窄、变形及闭塞，活检组织质脆、易出血。
病理结果：（左主支气管活检）鳞状细胞癌。
【讨论】
引起气管、支气管管壁弥漫性增厚的疾病有多种，但肿瘤性病变少见，容易造成误诊。鳞状细胞癌多发生于叶、段支气管和亚段支气管近端，常呈局部支气管壁增厚、肿块，向肺内侵犯，管腔狭窄呈鼠尾状或向心性锥状或突然中断；支气管阻塞可致阻塞性肺炎、肺气肿或肺不张等继发改变。像本例这样的弥漫性生长者很少见，不具有特征性。但本例影像学表现提示病变呈浸润性生长，并有双肺门、纵隔淋巴结肿大，心包积液，应当考虑为恶性。确诊应依赖活检。
（王小玲 于铁链 叶 宁）
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