【临床资料】
患者男，53岁。咳嗽，无力3个月，无咳痰、咯血、盗汗，无糖尿病。体检无明显异常。
【影像学检查】
CT：平扫右上肺门区、右侧气管旁、气管前－腔静脉后软组织肿块影，上腔静脉受压变形，右肺上叶支气管前壁受压，前段支气管狭窄。肺内无明显病变。增强后上述肿块呈明显不均匀强化（图70a～d）。
图70 小细胞未分化癌
a～d.CT薄层增强：右上肺门区、右侧气管旁、气管前－腔静脉后软组织肿块影，呈明显不均匀强化；上腔静脉受压变形，右肺上叶支气管前壁受压，前段支气管狭窄
【诊断与鉴别诊断】
本例为右上肺门区、右侧气管旁、气管前－腔静脉后淋巴结肿大，呈明显不均匀强化，右上叶支气管前壁受压，前段支气管狭窄，上腔静脉受压变形；患者为老年男性，咳嗽、无力3个月。首先考虑为肺癌，应与以下疾病相鉴别：
1.胸内淋巴结结核 多见于青少年，常伴颈淋巴结增大，增大的淋巴结常有干酪样坏死，增强可呈环状强化，钙化多见。本例不支持。
2.转移瘤 淋巴结增大以单侧肺门或纵隔多见，融合成团，常有坏死，强化密度不均。大多数可查到原发恶性肿瘤。本例不能完全除外。
3.结节病 临床症状少而轻，多系统受累，约90%累及肺和胸内淋巴结，并沿支气管血管束、小叶间隔及胸膜下淋巴管向肺内浸润，晚期可出现程度不同的肺纤维化。本例不支持。
4.淋巴瘤 以前纵隔和气管旁组淋巴结最常受累，气管支气管和隆突下组淋巴结受累次之，多累及双侧、多组淋巴结，融合成块，易侵犯周围大血管及气管，肿块呈轻、中度强化。临床上多起病急，早期即可出现气管或上腔静脉压迫症状，且全身浅表淋巴结多有增大。本例尚不能完全排除。
【支气管镜检查与病理】
支气管镜活检病理：小细胞未分化癌。
【讨论】
小细胞癌约占肺癌的20%，属恶性神经内分泌肿瘤，多为中央型，并常有显著的纵隔侵犯。肺门、纵隔淋巴结和血行转移常见。常表现为肺门、纵隔淋巴结肿大。早期的中央型小细胞肺癌可沿支气管黏膜下和支气管周围间质生长，并对气道形成压迫。支气管壁增厚是小细胞肺癌的重要征象，但增厚的支气管如与肿大的肺门淋巴结相融合时则不容易识别。多数患者就诊时已有淋巴结转移，有些病例甚至主要表现为肺门、纵隔淋巴结肿大，支气管呈受压改变，而支气管阻塞征象相对较轻，易造成误诊。总之，当发现肺门区淋巴结肿大并与支气管壁相融合且造成支气管受压、变窄时，应当考虑到小细胞肺癌。
（王小玲 于铁链 叶 宁）
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