肺错构瘤伴鳞癌

【临床资料】

患者女，61岁。发现右下叶结节性病变10余年。3个月前偶然发现痰中带血丝，2周前咳出血块样物，无胸痛、憋气，无低热、盗汗、乏力等。既往1996年及1999年曾因结肠癌手术2次，病理证实为腺癌。

【影像学检查】

1.胸片　右下叶孤立性结节，1993～2000年变化不显著，2001年结节明显增大（图74a、b）。

2.CT　2000年平扫右肺下叶孤立性肺结节，边缘光滑，与1993年胸片所示结节相比变化不显著（74c、d）；2001年明显增大，肿块大小约为4.5cm×3.1cm×3.0cm，边缘不光滑，呈哑铃形分叶状，有棘状突起、毛刺，其内密度较均匀，右下肺门增大，纵隔内未见淋巴结明显增大（图74e、f）。

图74　肺错构瘤伴鳞癌
a、b.正位胸片：1993年胸片示右下叶孤立肺结节，边缘光滑（a）；2001年结节明显增大（b）；c～f.CT平扫：2000年CT示右下叶前基底段孤立形肺结节，边缘光滑（c、d）；2001年病变明显增大，呈哑铃形分叶状，边缘有棘状突起和毛刺（e、f）

【诊断与鉴别诊断】

本例为右肺下叶孤立性结节，多年变化不著，近1年明显增大，考虑为结核球合并瘢痕癌或良性肿瘤合并瘢痕癌。既往曾因结肠癌手术2次，故合并转移瘤也不能除外。鉴别诊断应考虑的疾病：

1.周围型肺癌　圆形或不规则分叶状，边缘有棘状突起、毛刺，可见胸膜凹陷征、血管纠集征、偏心空洞、小泡征，钙化少见；肺门、纵隔淋巴结常肿大。文献报道最长倍增时间为488d。

2.转移瘤　血行转移多表现为两肺多发、大小不等结节或球形病灶；单发较大转移性结节灶常见于结肠癌、直肠癌转移，可呈分叶状，密度均匀，边界清。

3.肺良性肿瘤或肿瘤样病变　多边缘光滑，直径多＜4cm。其中肺错构瘤多见，边缘光滑，可分叶，缓慢生长，结节内出现脂肪密度和（或）爆米花样钙化具有定性意义。

4.结核球　周围多有索条、硬结、钙化等卫星灶，可长期静止并发生钙化。

本例右下叶结节长期变化不著，近1年明显增大，单独用上述任何一种病变均难以解释，故应考虑两种性质病变。

【手术记录与组织病理】

右下肺叶可触及一4.0cm×3.0cm×3.0cm肿块，质硬，并可见右下肺叶间淋巴结2.0cm ×1.5cm×1.0cm，质硬。纵隔淋巴结蚕豆大小。

病理（右下叶）肿块部分为错构瘤、部分为鳞癌。送检淋巴结可见转移癌。

【讨论】

肺错构瘤不是真性肿瘤，而是内胚叶与间胚叶的发育异常，因其性质及影像学表现类似良性肿瘤故列入良性肿瘤范围内。根据错构瘤发生部位分为中央型（发生于叶、段支气管，少见）及周围型（发生于段以下支气管和肺内，多见）。瘤体有包膜，多呈圆形或椭圆形。根据组织成分不同分为软骨型错构瘤和纤维型错构瘤。前者较常见，含有软骨成分，瘤内可发生钙化；后者含脂肪或黏液瘤样结缔组织。周围型错构瘤CT表现为肺内孤立结节，肿块呈圆形或椭圆形，直径多数＜4.0cm。病灶内密度可为：①软组织密度，无明显钙化；②含爆米花状、斑片状或环状钙化灶；③含脂肪成分，呈低密度灶；④既含有钙化灶又含有脂肪。

本例病理证实为两种性质病变。复习术前CT可见病变呈哑铃形，支持是由两个紧密相贴的病变构成。鳞癌的发生是否与错构瘤的存在有联系，未见文献有报道。本例说明，对于长期静止突然增大的病变应当考虑到有恶性成分出现的可能。

（赵　杰　叶　宁　于铁链）