结节增强后明显强化

例一

【临床资料】

患者女，58岁。查体发现右肺结节2周，无胸痛、发热、咳嗽、咳痰及咯血，无胸闷、憋气。

【影像学表现】

1.胸片　右心缘旁一类圆形高密度影，边缘锐利，境界清楚［图75（1）a、b］。

2.CT　3mm薄层平扫示右中叶胸膜下一类圆形结节，大小约3.1cm×3.0cm×2.4cm，边缘光滑，无分叶，密度较均匀，CT值44.6Hu［图75（1）c～e］。两肺野清晰。两肺门不大，纵隔内未见肿大淋巴结。两侧胸膜无增厚。薄层增强检查结节明显强化，CT值83.1Hu，强化幅度达38.5Hu，结节周边可见点状强化的小血管断面影［图75（1）f］。

例二

【临床资料】

患者男，45岁。咳嗽半年，胸痛2个月。体检及实验室检查无特殊阳性发现。

【影像学表现】

1.胸片　左上肺可见一小结节样影［图75（2）a、b］。

2.CT　1mm薄层平扫示左上肺一直径约1.5cm圆形结节样影，边缘较光滑，密度均匀，CT值27.7Hu，周围未见卫星灶，纵隔内未见增大淋巴结［图75（2）c、d］；3mm薄层增强检查结节明显强化，CT值达83.1～95.0Hu，结节周边可见点状强化的小血管断面影［图75（2）e、f］。

【诊断与鉴别诊断】

例一与例二表现非常相似，仅在发生部位和强化程度上有差别，故一起讨论。肺内孤立结节，鉴别诊断应考虑：

1.结核球　多在上叶尖段、后段及下叶背段，内部常见斑点、层状或环状钙化，周围常见“卫星灶”，病灶周围多有较明显的胸膜变化，增强检查病灶强化程度低。本例可以除外。

2.周围型肺癌　常有分叶征、毛刺、胸膜凹陷征、小泡征，但少数病例可无上述浸润生长征象，而类似良性病变。肺癌多有较明显强化，强化幅度＞20Hu。

3.肺炎性假瘤　大多有急性或慢性肺部感染病史，约1／3的患者无症状，病灶常较大，密度均匀，边缘不光滑，邻近胸膜增厚、粘连，病灶可缓慢消散。可以除外。

4.错构瘤　多为边缘光滑、无分叶和毛刺的结节，爆米花样钙化和脂肪密度是特征性表现，但只见于10%的病变。错构瘤强化程度低，本例可除外。

5.硬化性血管瘤　多表现为圆形或类圆形肿块或结节，边缘锐利，境界清楚，无深分叶、毛刺和空洞，无胸膜凹陷征、血管聚集征，密度均匀，无肺门、纵隔淋巴结肿大，增强后病灶呈明显均匀强化。

图75（1）　右中叶硬化性血管瘤
a、b.胸片：右心缘旁一类圆形结节影，边缘锐利，境界清楚；c～e.薄层CT平扫：右肺中叶胸膜下一类圆形肿块，大小约为3.1cm×3.0cm×2.4cm，边缘光滑，无分叶、毛糙和空洞，密度均匀，其内可见小条状钙化；f.薄层CT增强：肿块明显强化，增强前CT值44.6Hu，增强后CT值83.1Hu，周边可见点状强化的小血管断面影（↑）

图75（2）　左上叶硬化性血管瘤
a、b.胸片：左肺上叶可见一小结节样影；c、d.薄层CT平扫：左肺上叶可见一圆形孤立性结节，边缘较光滑，密度均匀，CT值27.7Hu，周围未见卫星灶，纵隔内未见肿大淋巴结；e、f.薄层CT增强：结节明显强化，CT值达83.1～95.0Hu，周边可见点状强化的小血管断面影
（）

6.单发转移瘤　本例未发现原发性肿瘤，不支持。但少数肺转移瘤的原发瘤不明，且影像表现可与本例相似。

综上分析，两例均考虑为良性肿瘤，根据病变明显强化，考虑硬化性血管瘤可能性大，但单发转移瘤和周围型肺癌待除外。

【手术记录和病理】

例一：右中叶内可触及一直径3cm肿块，质稍硬，余肺组织、肺门均未触及异常。肿块切面灰白、褐色，实性，包膜完整。

病理诊断：硬化性血管瘤。

例二：于左上叶前段可触及直径1.5cm肿块，质较硬，边界尚清。左上叶支气管旁淋巴结黄豆大小，质软。

病理诊断：肺硬化性血管瘤伴神经内分泌颗粒，荆豆凝集素（UEA）（）、血清、嗜铬细胞分泌素（CgA）及突触素弱阳性，肿瘤内有出血，所附淋巴结呈窦组织细胞增生，支气管断端未见肿瘤组织。

【讨论】

肺硬化性血管瘤（pulmonary sclerosing hemangioma，PHM）是一种少见的肺部良性肿瘤，其组织发生未定，以往认为属于炎性假瘤，目前较为一致的观点认为系上皮来源的真性肿瘤。也有文献报道该肿瘤有潜在低度恶性。肿瘤常位于胸膜下肺实质内，呈圆形或类圆形孤立性肿块或结节，境界清楚，少数有包膜，切面呈暗红褐色或灰白色实质性。PHM好发于中青年女性，右肺较左肺多见，多数无临床症状，少数可有咳嗽、咯血史。肿瘤可缓慢生长，手术切除后无复发。病例一、二均具有良性肺结节的形态学特征，强化幅度达38.5～67.3Hu，提示病变高度血管化的性质，两例病变边缘均可见到多发点状明显强化的小血管断面影，表现较为特殊。

PHM与肺内其他良性肿瘤、单发转移瘤以及表现不典型的周围型肺癌鉴别困难时，应行CT导向下穿刺活检。

（王瑞敏　赵　杰　于铁链）