特发性肺纤维化

【临床资料】

患者男，60岁。主因喘憋伴胸痛、咳嗽、咳痰10余天，加重3d，第2次入院。5个月前曾因无明显诱因出现咳嗽、咳痰、喘憋而入院治疗，为干咳、偶有少量白色泡沫痰，活动后喘憋明显，给予化痰、平喘、抗炎及皮质激素治疗后症状缓解出院。肺功能检查提示限制性呼吸困难，无小气道阻塞，排除慢性阻塞性肺病。免疫全项（－）。吸烟史15年，肺纤维化病史3年，无结缔组织病史，无粉尘、射线接触史，无过敏史。

【影像学表现】

CT：5个月前平扫示两肺间质纹理增多、紊乱，并可见磨玻璃密度及网格状、蜂窝状改变，以中、下肺野胸膜下区明显（图77a、b）；HRCT示两肺间质纹理增多，可见网格状、蜂窝状及磨玻璃密度，并可见牵拉性支气管扩张（图77c、d）。本次入院薄层CT平扫示两肺磨玻璃样密度影较前明显进展，蜂窝状影较前增多，以两肺外周为主，中、下肺显著，提示两肺间质炎症、纤维化较前进展（图77e、f）。

图77　特发性肺纤维化
a～d.5个月前CT：a、b.平扫示两肺间质纹理增多、紊乱，可见磨玻璃密度及网格状、蜂窝状改变，以胸膜下区更明显；c、d.HRCT示两肺间质纹理增多，可见网格状、蜂窝状及磨玻璃密度，以外周区胸膜下为著，并可见牵拉性支气管扩张；e、f.本次入院薄层CT平扫：两肺磨玻璃样密度影较前明显进展，蜂窝状影较前增多，以两肺外周为主，双下肺显著，提示两肺间质炎症、纤维化较前进展

【诊断与鉴别诊断】

两肺网格状、蜂窝状影等纤维化改变可见于多种慢性肺间质病变的末期。CT鉴别诊断首先应从以下几类疾病考虑：

1.与感染有关的疾病　如病毒、支原体肺炎。

2.与环境、接触因素有关的疾病　如石棉沉着症、过敏性肺炎、药物反应、巨细胞间质性肺炎等。

3.与结缔组织病有关的疾病　如皮肌炎、硬皮病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮以及结节病等。

4.与免疫缺陷或免疫抑制有关的疾病　如卡氏肺孢子虫肺炎、淋巴细胞性间质性肺炎。

5.特发性间质性肺炎　包括一组原因不明的间质性肺炎。

上述疾病中，除特发性间质性肺炎外，均有临床、实验室或影像学相对特征性表现，本例均可除外。

本例考虑特发性间质性肺炎，并需根据CT表现做进一步鉴别：①特发性肺纤维化，典型表现为磨玻璃密度、网格状及蜂窝状影，以两肺底、胸膜下区显著；②非特异性间质性肺炎，胸膜下区、肺底磨玻璃密度和网格状影，很少或无纤维化表现；③呼吸性细支气管炎－间质肺病，以小叶中心性磨玻璃密度影为特征；④脱屑性间质性肺炎，两肺下野磨玻璃密度，很少或无纤维化改变；⑤隐源性机化性肺炎，以支气管周围磨玻璃密度影和胸膜下实变为特征；⑥急性间质性肺炎，数日或数周内迅速进展出现的弥漫性磨玻璃密度和下垂部位肺区斑片状实变、牵拉性支气管扩张和肺结构变形。以上疾病，以特发性肺纤维化最符合本例临床及影像学表现。

【临床诊断】

本例患者原有肺纤维化病史3年，反复发作，进行性加重；肺功能检查提示限制性呼吸困难，无小气道阻塞，排除慢性阻塞性肺病；免疫全项阴性，排除结缔组织病；多方查找原因不清。患者无粉尘、射线接触史、过敏史，发病无明显诱因。本次入院后给予皮质激素治疗症状无缓解，最终发生呼吸衰竭而死亡，临床诊断特发性肺纤维化。

【讨论】

特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是指原因不明且活检或尸检发现组织学类型属于普通间质性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）的一种间质性肺炎。组织学表现包括：纤维化引起的肺结构的重建，常有蜂窝状改变；散布于致密瘢痕边缘的成纤维细胞灶；时限性、多样性的纤维化区，其中常见平滑肌增生。这些组织学特征常见于间隔和胸膜下区。患者平均发病年龄超过50岁。渐进性的呼吸困难是主要的症状，常有阵发性干咳。听诊可闻及吸气末Velcro型爆裂音，杵状指可见于50%的患者。肺功能检查示肺受限或气体交换受损。静息或运动时动脉血氧分压减低，肺的一氧化碳弥散能力降低。支气管肺泡灌洗液中嗜中性粒细胞增多。预后不良。典型CT表现为：网状影伴小叶间隔增厚，肺结构变形伴牵拉性支气管和细支气管扩张，蜂窝样变和磨玻璃密度。病变早期异常主要分布于肺底和外周区，晚期呈弥漫分布。特发性肺纤维化的诊断首先需要排除其他原因引起的UIP，包括环境接触、结缔组织病引起的肺内表现，确诊需临床、影像、病理共同做出。

（王瑞敏　于铁链　叶　宁）