十二指肠球后溃疡穿孔

【临床资料】

患者男，45岁。12h前无明显诱因突发持续性右上腹痛并阵发性加剧，伴恶心、呕吐和低热。20年前患十二指肠溃疡，2年前患肺结核。

查体右上腹压痛、肌紧张，无反跳痛，肠鸣弱。血白细胞总数增高，中性白细胞比例增加。血、尿淀粉酶均明显增高。

【影像学表现】

1.X线检查　立位腹平片未见腹腔游离积气和肠梗阻表现。

2.超声　肝肾隐窝和右肾前间隙少量积液。

3.CT　右结肠旁沟内液体密度影，右肾旁前间隙可见液体积聚，十二指肠外侧可见小圆形气体密度影，右肾周间隙密度增高（图97a、b）。

【诊断与鉴别诊断】

本例患者具有急腹症的临床表现，实验室检查血、尿淀粉酶均明显增高，影像学检查可见右肾周间隙和右肾旁前间隙积液、积气。鉴别诊断包括：

图97　十二指肠球后溃疡穿孔
a、b.右结肠旁沟内液体密度影。右肾周间隙密度增高，右肾旁前间隙可见液体积聚，更加重要而易于漏诊的表现是，十二指肠外侧可见小圆形气体密度影（）

1.十二指肠后壁溃疡穿孔　患者既往患十二指肠溃疡，如系球后溃疡穿孔，穿孔后积液、积气可局限于右肾旁前间隙。

2.急性胰腺炎　是常见的急腹症，实验室检查表现血、尿淀粉酶均明显增高，发病初期可见胰腺周围积液，晚期胰腺周围脓肿形成时可出现气体影，但本例患者发病时间短，且气体周围未见环形的脓肿壁。

3.十二指肠憩室炎　十二指肠憩室内多有气体和液体积聚，并发憩室炎时周围可见水肿和渗出，但十二指肠憩室位于系膜侧，与本例所见不符。

【手术记录与病理】

急症开腹探察，可见十二指肠侧腹膜、升结肠旁沟和横结肠系膜根部被胆汁染色，但渗液不多。十二指肠球后可见穿孔，直径0.7cm，十二指肠周围粘连，胰腺无水肿或坏死。

【讨论】

十二指肠球后溃疡常发生在十二指肠乳头近端的后壁，症状与球部溃疡类似，内科治疗效果差。随着病变的发展，十二指肠球后溃疡侵及肠壁外膜，外膜表面因炎症反应而变得粗糙，与胰腺等周围器官发生粘连，溃疡可穿入周围器官称为“慢性穿孔”或“穿透性溃疡”。十二指肠后壁穿孔穿入胰腺时，血、尿淀粉酶亦可增高，但一般不超过正常值的5倍。十二指肠降段位于腹膜后的肾旁前间隙，穿孔后气体进入肾旁前间隙，而腹腔内并无游离气体。

本例诊断体会如下：①血、尿淀粉酶升高除可见于急性胰腺炎外，还可见于消化道穿孔、急性腹膜炎、胆囊炎、胆石症和肠梗阻等多种疾病，对此生化指标的诊断价值的认识需要全面；②CT检查对消化道穿孔的诊断准确率较X线检查和超声高，特别适合于显示腹腔内少量积液和积气；当可疑消化道穿孔时，窗宽和窗位需要做恰当的调整以免漏诊；③少量气腹应与积气、积液的肠襻鉴别，积气肠段可显示肠黏膜皱襞，而腹部游离积气则无黏膜皱襞显示；④在诊断过程中应该紧密联系患者症状、体征及影像学检查结果。

（孙浩然　白人驹）