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肠间脓肿伴瘘管形成

时间:2023-04-16 理论教育 版权反馈
【摘要】:局部小肠脓肿形成,结合临床符合肠瘘。肠间脓肿是化脓性腹膜炎和腹部手术后常见并发症之一,目前,临床确诊尚有一定难度。但此征象与肿瘤坏死形成空腔后,与肠管相连,形成的内瘘难于鉴别,仍缺乏特异性。

【临床资料】

患者女,53岁。阵发性中上腹疼痛伴腹胀1个月余。现病史:患者1个多月前无明显诱因突发中上腹疼痛,不剧烈,无放射痛,不伴恶心、呕吐及腹泻。外院胃镜示:“十二指肠球部溃疡、慢性胃炎、反流性食管炎”。服药后减轻。20d前无明显诱因突感头晕、恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,不含胆汁及咖啡样物,量不详,未做治疗症状自行缓解。次日出现嗜睡、语无伦次、意识不清,急来院就诊。当时血压未能测出,收内科治疗。1d前意识清醒,但仍有腹胀。

专科情况:腹膨隆,未见肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,肝脾未及,全腹无压痛,叩诊呈鼓音,未闻及肠鸣音,移动性浊音(+)。

实验室检查:白细胞15.1×109/L,血红蛋白98g/L。

【影像学表现】

小肠系造影:部分回肠局限性肠壁僵硬,肠腔狭窄,黏膜皱襞消失,肠管间距离增宽,系膜缘侧可见不规则压迹。部分回肠管腔明显扩张。右中下腹可见囊状含气空腔,其内可见钡剂(图98a、b)。

图98 肠间脓肿伴瘘管形成
小肠系造影显示部分回肠局限性肠壁僵硬,肠腔狭窄(图b,细箭所示);黏膜皱襞消失,肠管间距离增宽,系膜缘侧可见不规则压迹(图a,粗箭所示);部分回肠管腔明显扩张(图b,粗箭所示);右中下腹可见囊状含气含钡影(图a,细箭所示)

【诊断及鉴别诊断】

小肠系造影显示肠壁僵硬,肠腔狭窄,黏膜皱襞消失,常见于肿瘤性病变,反映肿瘤呈浸润生长;肠管间距离增宽,系膜缘侧不规则压迹代表肿瘤向外生长;囊状含气空腔,其内可见钡剂留存,常表示肿瘤坏死,形成空腔,与肠管相连,形成内瘘。结合以上影像表现,首先考虑小肠肿瘤性病变。而病变范围较为广泛,以累及回肠为主,应考虑小肠淋巴瘤的可能性。主要的鉴别诊断是其他的一些小肠恶性肿瘤,如小肠腺癌、平滑肌肉瘤、类癌及转移瘤等。小肠腺癌常发生于十二指肠及空肠,且病变范围较为局限。平滑肌肉瘤累及范围亦较为局限。小肠类癌常表现为圆形或类圆形充盈缺损,边缘光滑锐利,很少有溃疡,病变表现类似于小肠良性肿瘤。小肠转移瘤与淋巴瘤造影表现较为相似,前者病变段肠管与正常肠管分界较为清楚,可以看到明确界限,而小肠淋巴瘤分界常不明显。

【手术记录及病理】

手术记录:大网膜及肠管与腹壁粘连,回肠末端肠管之间互相粘连成团,肠间脓肿、肠管瘘一处,脓腔大小约20cm×18cm×15cm,分离脓腔后肠瘘处溢出大量黄色肠液,瘘口处肠管如唇状几乎断裂,肠管及系膜肿胀。瘘口近端肠管扩张。小肠之间粘连,渗液浅绿色。近端空肠与横结肠及网膜粘连。

病理结果:肠黏膜急慢性炎症,黏膜下肌层水肿,血管扩张、淤血,浆膜层见大量中性白细胞浸润,肠系膜水肿、淤血。局部小肠脓肿形成,结合临床符合肠瘘。另有少许脂肪组织呈慢性炎症。

【讨论】

肠间脓肿是化脓性腹膜炎和腹部手术后常见并发症之一,目前,临床确诊尚有一定难度。由于脓液常被包绕在肠管、肠系膜与大网膜之间,脓肿周围有广泛粘连,且脓肿多埋于腹部深处间隙、肠襻间、结肠旁沟等处,因此症状隐蔽,不易诊断。小肠系造影主要反映的是肠管粘连、黏膜肿胀及肠壁受压、肠腔变窄等间接征象,缺乏特异性。

本例右中下腹见含气含钡的囊状影像对诊断有一定的提示作用。但此征象与肿瘤坏死形成空腔后,与肠管相连,形成的内瘘难于鉴别,仍缺乏特异性。紧密结合临床资料、既往手术史及超声、CT等影像学资料,对确立诊断有一定帮助。

(张文玉 王 喆)

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