肠扭转伴小肠憩室

【临床资料】

患者男，58岁。腹痛伴腹胀、恶心、呕吐9d，加重伴停止排气、排便1d。现病史：患者9d前无明显诱因出现上腹疼痛，呈阵发性，伴腹胀、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，含胆汁，1d前上腹疼痛加重，呕吐频繁，停止排气排便。经抗感染、支持治疗及胃肠减压治疗后，疼痛无缓解并逐渐加重，不能平卧。

专科情况：腹式呼吸消失，上腹部膨隆。下腹部空虚，于上腹部可见肠型，无蠕动波。全腹压痛，以上腹为重，伴中度肌紧张。腹部鼓音，肠鸣音弱，移动性浊音（－）。实验室检查：白细胞14×109／L，血尿淀粉酶在正常范围。

【影像学表现】

腹平片：立位示肠管扩张、积气，左中上腹及右中下腹可见肠管内多发气液平面。膈下未见游离气体（图99a）。卧位见上腹部、左中腹及右中下腹肠管扩张、积气，扩张肠管内见环形皱襞，呈鱼骨样。腹腔右侧扩张肠管内侧可见数个大小不一的类圆形气体影，边缘光滑（图99b）。

图99　肠扭转伴小肠憩室
立位腹平片示腹内肠管扩张、积气，左中上腹及右中下腹可见多发气液平面（图
99a，）
仰卧位腹平片见左中腹及右中下腹见肠管扩张、积气，扩张肠管内见环形皱襞，呈鱼骨样（图99b，），腹腔右侧扩张肠管内侧可见数个大小不一的类圆形气体影，边缘光滑，为小肠憩室（图99b，粗箭头所示）

【诊断及鉴别诊断】

本例有明显腹胀、恶心、呕吐，停止排气、排便，X线平片显示肠管扩张、积气，可见气液平面，肠梗阻的诊断较为明确。继而应尽量明确梗阻的部位，其关键在于辨识肠管的形态。扩张肠管内可见环行皱襞，且间距大致相等，呈鱼骨样，符合空肠扩张的形态变化。另外，在腹腔右侧扩张肠管内侧可见数个大小不一的类圆形气体影，应考虑扩张积气的结肠影。因此，本例应首先考虑小肠梗阻，不能除外结肠梗阻的可能性。高位小肠梗阻常表现为临床症状明显而腹腔肠管内少有气体，而本例小肠扩张、积气明显，符合低位小肠梗阻的表现。

【手术记录及病理】

手术记录：全部小肠及盲肠呈紫黑色，扩张明显，小肠系膜根部发生顺时针约720°旋转，空肠距蔡氏韧带40～110cm范围内见13个系膜侧突出肠管的巨大憩室，最大直径约7cm，最小者约4cm。

术中诊断：小肠系膜扭转、空肠多发憩室伴憩室炎。

病理结果：术中切除的部分空肠标本，见空肠多发憩室，憩室处多发肠黏膜急、慢性炎症，伴广泛糜烂、出血。

【讨论】

对于肠梗阻的患者，结合病史及立位和仰卧位腹平片所见，诊断不难确立。而对于梗阻部位的判断，尤其是区别低位小肠梗阻及结肠梗阻，则有一定困难。这主要是因为下部小肠扩张后形态、肠系膜侧多发小肠憩室的存在与结肠扩张较难区别。因此，在X线平片上识别大、小肠就成为正确定位诊断的关键。对于梗阻原因及类型的判断，尤其是对绞窄性肠梗阻的判断，X线平片有其局限性，一般较难作出准确判断。本例肠系膜侧有多发憩室，在平片上类似充气扩张的结肠袋影，容易误认为结肠袋而误诊，因此对于肠梗阻患者除了立位腹平片外，还应加照腹部仰卧片，对于观察肠管结构是有帮助的。此外，术后复习本例仰卧位腹平片，见右下腹扩张肠管内有较多的环形黏膜皱襞，提示为空肠并有转位，这对诊断小肠扭转有很大帮助。

（张文玉　王　喆）