【临床资料】
患者男，69岁。主因近1个月上腹部疼痛而入院。
查体：体温，36.8℃；脉搏，89／min；呼吸，19／min；血压，140／90mmHg（18.7／12.0kPa）。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺无异常。上腹膨隆，可触及一实质包块，边界不清。既往有脑出血病史，无肝炎、结核史。
实验室检查：白细胞，5.63×109／L；红细胞，3.31×1012／L；血红蛋白：100g／L；尿、便常规（－）；甲胎球蛋白：5.29μg／ml；癌胚抗原：3.06μg／ml；糖链抗原19-9：22.54U／ml；糖链抗原242：5.87U／ml；铁蛋白：260.0μg／ml。
【影像学检查】
1.超声 中腹部偏右见实性肿物。
2.CT 平扫示肠系膜根部见不规则软组织肿块影，位于空回肠交界部。于增强早期轻度不均匀强化，晚期呈中度不均强化，病变内有大片无强化区，并见较大空腔，其内可见气体及对比剂。肿块大小约7cm×9cm×12cm，肿块邻近肠系膜增厚，肠系膜上动脉被包绕。腹膜后未见确切肿大淋巴结（图103a～d）。
【诊断与鉴别诊断】
本例肿块位于系膜根部，内可见气体及对比剂，故应考虑病变来自小肠。须鉴别的小肠病变主要有：淋巴瘤、腺癌、平滑肌瘤及平滑肌肉瘤、克罗恩病以及肠结核等。
1.小肠淋巴瘤 病变范围较大，多表现为肠壁明显增厚，甚至形成腹腔内肿块，肿块内可见气体影或对比剂，增强检查强化多不明显，常见淋巴系统转移。
2.小肠腺癌 好发于十二指肠及空肠，肠壁增厚、僵硬、肠腔狭窄，常导致肠梗阻。此外，小肠腺癌的病变范围较局限，常较早出现邻近组织的直接侵犯。
3.小肠克罗恩病 通常表现为病变段肠壁增厚伴有肠腔狭窄，小肠造影呈“卵石征”，且病变多为跳跃式分布。
4.小肠结核 亦可见肠壁增厚，肠腔不规则狭窄，一般好发于末段回肠及回盲部，多无肠管扩张，常表现为“激惹征”，病变周围可见肿大淋巴结。
5.小肠良性肿瘤及肿瘤样病变 如平滑肌瘤、腺瘤及肉芽肿等，多无肠壁增厚，肿瘤边缘较为光滑，而且一般不易形成肠套叠。而平滑肌肉瘤常特征性地表现为巨大的软组织肿块伴有中央坏死，病变内无对比剂及气体密度影，增强检查呈明显强化。
图103 小肠B细胞淋巴肉瘤
a～d.CT增强检查：于肠系膜根部见不规则软组织肿块影，大小约7cm×9cm× 12cm，肠系膜上动脉被病变包绕，增强早期肿块轻度不均匀强化，晚期呈中度不均强化，病变内有大片无强化区，并见较大空腔，其内可见气体及对比剂（↑）
【手术记录与病理】
右中腹经腹直肌切口入腹，未见腹水，肝、脾、胃未见异常。距Treitz韧带20cm，见空肠及系膜一实性肿物，约20cm×20cm×15cm，质硬，切面呈鱼肉状，肠系膜可及肿大淋巴结。
病理结果：小肠B细胞淋巴肉瘤。
【讨论】
小肠淋巴肉瘤早期症状及体征不明显，往往只有腹痛、腹胀及恶心呕吐等首发症状。如有贫血、慢性梗阻、急性穿孔及腹部肿块则应想到此病。除行CT平扫及增强检查外，还应结合超声、小肠气钡双重对比造影、钡灌肠、肠系膜血管造影及内镜等多种检查方法。在密切结合临床的同时进行综合性检查，对提高本病的诊断准确率有较大帮助。
（刘广宇 白人驹）
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