【临床资料】
患者女，48岁。近半年来，上腹胀痛，餐后加重。曾于外院行十二指肠镜检查，提示十二指肠壶腹部占位；结肠镜检查示结肠多发息肉，结肠肝区有一溃疡，病理回报为炎症。
5年前曾行结肠镜检查发现结肠息肉。
【影像学检查】
1.X线 立位腹平片示肠梗阻。
2.CT 平扫示十二指肠降段与水平段交界区管壁不规则增厚，局部形成软组织肿块，结肠肝区肠壁亦呈不规则增厚并与十二指肠肿块相连；肝右叶后段低密度灶（图106a、b）。CT增强检查示十二指肠降段与水平段交界区肿块与不规则增厚的结肠肝曲肠壁均呈较明显强化，且两者分界不清，考虑有十二指肠、结肠瘘形成；肝多发囊肿（图106c、d）。
图106 结肠癌并结肠、十二指肠瘘
a、b.平扫CT：十二指肠降段与水平段交界区管壁不规则增厚，局部形成软组织肿块，相邻结肠肝区肠壁亦呈不规则增厚，且与十二指肠肿块分界不清；c、d.增强CT：十二指肠降段与水平段交界区肿块和结肠肝曲增厚的肠壁呈显著强化
【诊断与鉴别诊断】
本例病变定位于结肠和十二指肠并不困难。根据病变的CT表现，可以排除良性病变的可能。需要鉴别的疾病主要有结肠癌和十二指肠恶性肿瘤。
1.结肠癌 临床表现较典型，右半结肠癌中毒症状较重，有大便习惯改变，腹泻、腹痛及消化道出血，肿瘤生长较大时可触及腹部肿块；左半结肠癌以慢性肠梗阻为主要症状。结肠癌CT表现为肠壁环形增厚或呈分叶状肿块，壁厚常＞1cm，长度多在3cm以上。肠腔不规则狭窄，呈线状、裂隙状、条带状，部分出现近端肠梗阻表现。增强扫描肠壁轻度均匀强化，肿块强化明显。肠壁可部分或广泛僵硬，侵犯浆膜时，则显示浆膜面毛糙并见长短不一的索条影或呈絮状影。晚期可见到邻近组织器官的侵犯、腹腔及腹膜后淋巴结肿大及肝脏转移等。
2.十二指肠恶性肿瘤 较少见。包括十二指肠腺癌、壶腹周围癌、平滑肌肉瘤、类癌、淋巴瘤及邻近恶性肿瘤的直接侵犯或转移。临床表现和CT表现都缺乏特异性。常见的症状有上腹部不适、饱胀、恶心、疼痛、消瘦、胃肠道出血、黑粪和黄疸等。CT表现为十二指肠壁不规则增厚，强化明显，致肠腔不规则变细、狭窄。
本例结合临床及影像学表现，考虑为十二指肠降段与水平段交界区肿瘤，并累及结肠肝区。
【手术记录与病理】
术中发现升结肠近肝区处可及一直径约8cm的不规则肿物，并侵犯十二指肠第2、3段。升结肠内可及一直径约4cm的肿块。术后诊断为结肠癌侵及十二指肠并结肠、十二指肠瘘。
病理回报：升结肠溃疡型中分化腺癌，部分为黏液腺癌，侵及浆膜，十二指肠肠壁、胰腺被膜可见癌侵及，胃、小肠、结肠断端切缘未见癌侵及，肠系膜淋巴结未见转移癌。横结肠多发性管状－绒毛状腺瘤。
【讨论】
结肠造影和内镜检查是目前诊断结肠病变的主要手段，但两者仅能显示结肠的黏膜面，对管壁和向壁外发展的病变仅能提供间接的资料，而CT能显示消化道浆膜面及其相邻脏器及组织结构，对结肠癌范围的确定乃至分期均有重要作用。如CT检查，结肠肠管出现以下表现则高度提示为肿瘤性病变：局限性、分叶状软组织肿块，伴周围浸润性改变；肠壁偏心性或同心性增厚且＞2cm；肠腔呈不规则狭窄；增强扫描病灶明显强化；合并有局部和（或）远处转移性病灶。CT亦能直接显示十二指肠各段肠壁及其病变的形态、大小及其与邻近器官的相互关系，显示肠腔内乳头部或肠腔外病变造成的胆、胰管扩张；有助于判断肿瘤与肠道关系；了解病变的邻近脏器侵犯和远处转移，故对于十二指肠肿瘤术前分期CT检查亦具有较高价值。
虽然CT对肠道肿瘤的检查有重要的价值，但它的轴位图像使肠管不能被完整显示，从而使病变显示缺乏整体观，也不能满意地观察病变的表面特征（如分叶、结节样、浅溃疡等），给鉴别诊断造成困难。只有与消化道造影相结合才能提高诊断正确性。本例因患者肠梗阻未行消化道造影检查，未能使CT与造影检查有机结合，是造成诊断不准确的重要原因之一。随着多层螺旋CT的应用，三维图像质量的提高，结肠充气低张扫描后的三维重建技术和仿内镜技术的日趋成熟，CT对肠道肿瘤的诊断将发挥越来越重要的作用。造成本例诊断不准确的另一原因是忽视了胃肠道各部癌瘤的发病率，结肠癌的发病率远高于十二指肠癌，如果考虑到这一点，就有可能做出更为确切的诊断。
（任 崧 白人驹）
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