肝局灶性结节增生

【临床资料】

患者男，59岁。健康查体时腹部超声发现肝脏低回声结节，无主诉不适。

实验室检查乙型肝炎表面抗体阳性，肝功能无异常，血清甲胎球蛋白阴性。

【影像学表现】

1.超声　肝右叶可探及直径约2.5cm略低回声结节，左叶内侧段可见一个1.0cm小囊肿。

2.CT　平扫CT，肝右叶结节呈等密度（图109a）；增强检查，肝动脉期可见结节呈轻度均匀强化，边缘光滑，直径3.0cm，门静脉期该结节仍维持较高密度，实质期与正常肝实质等密度（图109b～d）。

3.MRI　梯度回波化学位移T1WI同、反相位成像检查，肝右叶结节信号强度无明显下降（图109e）；脂肪抑制的FSE T2WI上，结节显示为边界模糊的稍高信号（图109f）；为进一步鉴别该结节的性质，使用肝特异性对比剂Mn-DPDP行增强检查，可见结节于增强后呈高信号，于18h后行延迟扫描，结节仍维持高信号（图109g、h）。

4.核素显像　行18F-FDG全身正电子发射体层（PET）扫描，全身未见异常浓集灶。

【诊断与鉴别诊断】

本例为男性，有乙型肝炎病史，血清甲胎球蛋白阴性，影像学检查显示肝内单发等密度／稍长T1稍长T2结节，增强检查表现为多血供，无包膜，肝特异性对比剂Mn-DPDP增强检查，提示结节含有肝细胞成分。鉴别诊断应包括肝脏各种多血供病变：

1.局灶性结节性增生　CT或MRI增强表现为多血供肿块；肿块在T1WI和T2WI与肝实质接近等信号；由于结节内含正常肝细胞及异常排列的毛细胆管，因此特异性对比剂Mn－DPDP行增强检查表现为持续高信号灶是其特征性表现。

2.结节型肝细胞癌　T2WI呈磨玻璃样高信号，增强检查快进快出的血流动力学表现，肿瘤假包膜具有一定特征性；Mn-DPDP增强延迟检查为低信号。

3.肝腺瘤　见于15～45岁女性，CT平扫密度多不均匀，肿瘤周围形成低密度环是其特异性表现。

4.再生结节　CT上结节多为高密度，T1WI和T2WI分别为高信号和低信号；增强检查各期与肝实质密度／信号近似。

5.炎性假瘤／肉芽肿性病变　CT及MRI的密度／信号表现缺乏特异性，增强检查常为等血供和乏血供病变。

6.多血供转移瘤　常多发，合并中央坏死，T1WI和T2WI分别为低信号和高信号，Mn-DPDP增强检查无强化。

7.海绵状血管瘤　T1WI和T2WI分别为低信号和高信号，Mn-DPDP增强检查无强化。

【手术记录与病理】

患者行肝细针穿刺活检，可见增生的纤维间隔，以及排列紊乱但细胞形态正常的肝细胞、胆管和血管结构。

病理诊断：肝脏局灶性结节增生。

【讨论】

局灶性结节性增生（focal nodular hyperplasia，FNH）是肝脏发病率仅次于血管瘤的良性病变，病因不明。女性多见，也可见于儿童。FNH实质由正常肝细胞、血管、胆管和库普弗细胞组成，但无正常肝小叶结构。病灶中央为星状纤维瘢痕，向周围放射状分隔。病变无包膜，但与周围肝实质分界清楚。肿块大小一般为4～7cm，也有大到20cm。

图109　肝局灶性结节增生
a～d.CT检查：平扫CT，肝脏形态正常，方叶可见小圆形水样密度灶，其余肝实质未见异常密度区（a）；螺旋CT：多期动态增强检查，肝动脉期可见肝方叶与右叶交界区早期轻度均匀强化结节（b），边缘光滑，直径3.0cm，门静脉期该结节仍维持较高密度（c），实质期与正常肝实质等密度（d）；e～h.MRI检查：梯度回波化学位移T1WI同、反相位成像检查，结节在同相位图像上呈略低信号，在反相位图像上由于肝实质信号轻度弥漫性减低而呈相对高信号（e）；脂肪抑制的FSE T2WI上，结节显示为边界模糊的稍高信号（f）；Mn-DPDP增强检查，可见结节于增强后呈高信号（g），于18h后行延迟扫描，结节仍维持高信号（h）

FNH的超声无特异性表现。CT平扫通常表现为等密度或稍低密度的肿块；对比增强动脉期肿块表现明显均匀强化，静脉期强化密度逐渐下降，最终呈较低密度；中央的瘢痕组织和向周围放射状分布的分隔纤维无强化呈低密度区，增强检查早期，星状瘢痕无强化，延迟扫描则有明显强化，此表现为FNH的CT特征性表现，但＜3cm肿块常无瘢痕显示。MRI上，肿块在T1WI和T2WI均接近等信号，但多数能与正常肝分辨；如果肿块内出现星状瘢痕，即T1 WI为低信号，T2WI为高信号的放射状分隔，则提示本病的可能性。由于FNH内含正常肝细胞及排列异常的毛细胆管，行Mn-DPDP行增强检查时，肝细胞摄取对比剂且对比剂积聚不易排出，因此表现为持续高信号灶，是其特征性表现。

本病例影像学检查时，肝特异性对比剂Mn-DPDP增强检查得到的结果对于诊断FNH最具特征性，提示在临床资料和常规影像学表现特征不明显时，使用肝特异性对比剂在鉴别肝脏肿块时具有很高价值。

（孙浩然　白人驹）