肝脏恶性囊实性肿瘤

【临床资料】

患者男，35岁。无明显诱因反复腹痛1个月余，伴发热2d（38℃左右）。腹痛以剑突下及左上腹为著，呈持续性隐痛，伴阵发性加重。无腹胀、恶心、呕吐。患者否认肝炎、结核病史。

体格检查：腹平软，剑突下及左上腹有压痛。剑突下5cm处可触及肝脏，质中等。

实验室检查：肝功能乳酸脱氢酯（LDH）280U／L；甲胎球蛋白（AFP）：1.81ng／ml；糖链抗原（CA）19-9：10.54U／ml；CA242：0.07U／ml；阿米巴滋养体（－）。

【影像学检查】

1.超声　肝实质回声欠均匀，左叶可见11.0cm×9.0cm低回声区，边界轮廓不清，内部回声不均匀。

2.CT　平扫于肝左叶可见大片状低密度占位病灶，边界模糊不清，其内密度不均匀。CT增强示病灶周边及“簇状”内隔轻度强化，病灶内低密度区无强化（图111a～c）。

3.核素显像　PET检查，肝左叶高代谢肿块，考虑恶性肿瘤伴肝门区淋巴结转移（图111d）。

【诊断与鉴别诊断】

本例为肝左叶巨大低密度肿块，增强为病变边缘及内隔轻度强化。病变的定位较为明确，即病变局限在肝左叶，无肝外侵犯，但是，确定病变的性质较为困难。首先，患者有发热史，经抗感染治疗症状有缓解，并表现为环状强化，应考虑肝脓肿可能性。在文献《多层螺旋CT在不典型肝脓肿诊断及其与肝癌鉴别诊断中的价值》（中华放射学杂志，2003，37：187－190）中不典型肝脓肿被定义为：缺乏中央均匀的坏死液化区、周边的“环靶征”及病灶内积气等典型肝脓肿特征性CT表现的一类肝脓肿。本例即缺乏病变中央的坏死液化区、积气及环靶征，AFP不高，并有发热史，均支持不典型肝脓肿的诊断；然而，本例病变中心“内隔”形态紊乱，呈不规则的“簇状”表现，病灶强化后范围较平扫无变化或轻度减小，以及病灶壁显示僵硬而不规则，均不支持肝脓肿病变的诊断。

图111　肝脏恶性囊实性肿瘤
a～c.CT增强检查：病灶周边及“簇状”内隔轻度强化（↑），病灶内低密度区无强化；d.PET-CT检查：肝左叶高代谢肿块，考虑恶性肿瘤伴肝门区淋巴结转移

在肝脏肿瘤性病变中，应考虑以下诊断：胆管细胞癌；胆管细胞囊腺癌；肝细胞癌；肝转移癌；间叶来源的恶性肿瘤。

1.胆管细胞癌　多表现为边缘欠清的低密度病灶，其内可见钙化及坏死灶，呈延迟强化。AFP多为阴性，癌胚抗原及血清糖链抗原19-9常增高。

2.胆管细胞囊腺癌　亦起源于胆管细胞，胞质内含有黏液空泡，常具有分泌黏液功能。一般无肝硬化病史，AFP常为阴性。在CT上其实性部分呈软组织密度，囊内密度极低，囊壁薄厚不均，可有乳头状突起，增强时实质部分、囊壁及纤维内隔均有增强表现，内隔显示极不规则。

3.巨块型肝细胞癌　在CT增强的早期，病灶呈明显不均匀强化，有时可显示动静脉分流及肿瘤供血动脉，增强中晚期常可显示门脉癌栓及假性包膜。而本例患者并无以上表现，并且无肝炎史，无消瘦及纳差，AFP为阴性，超声提示门脉无扩张，血流通畅，以上几点均不支持肝细胞癌的诊断。

4.肝转移癌　增强CT表现为典型的“牛眼征”，然而较大的单发转移灶也可出现不规则内隔。

【手术记录与病理】

超声引导下穿刺至低回声区，以50ml空针抽吸，未抽出液体，考虑可能为肝左叶实性占位，故用10ml空针负压吸引状态下抽吸，抽出少量红色物质，涂片两张送病理。

病理回报：肝抽取液内可见肿瘤细胞。

【讨论】

通过对该例讨论，我们认为CT鉴别肝脏肿瘤性与炎症性病变时，应从以下几方面考虑：①病变强化方式和程度；②增强前后病灶范围变化；③病变“壁”及“内隔”形态；④肝内有无子灶；⑤门脉及胆道情况。当CT鉴别肝脏肿瘤性病变与炎症性病变困难时，行穿刺活检或PET检查对明确诊断有较大帮助。

（刘广宇　白人驹）