【临床资料】
患者女，68岁。主因食欲缺乏、乏力、腹痛、消瘦1个月入院，腹痛以左上腹为著，呈持续性隐痛，伴阵发性加重。患者否认肝炎、结核病史。
体格检查：发育中等，神清，浅表淋巴结无肿大。体温：36.8℃；脉搏87／min；呼吸：22／min；血压：124／95mmHg（16.5／12.7kPa）。
实验室检查：糖链抗原（CA）19-9、CA242、癌胚抗原（CEA）均正常。
【影像学检查】
1.超声检查 胆囊增大，壁增厚，考虑胆囊占位性病变，内见不规则强回声光团。
2.CT 平扫示胆囊增大，壁不规则增厚，胆囊壁及胆囊腔内可见多发钙化影，胆囊颈部可见胆囊石；胆囊与肝及胃窦分界不清，其间正常脂肪界面消失。增强检查示增厚的胆囊壁不均匀轻度强化，胆囊腔内可见不规则网状强化影（图112）；肝胃韧带区及腹膜后未见增大淋巴结。考虑为胆囊癌累及邻近肝组织及胃窦壁。
【诊断与鉴别诊断】
依据本例的临床表现和影像学征象，应考虑对以下几种疾病进行鉴别：胆囊癌；慢性胆囊炎；黄色肉芽肿性胆囊炎。
图112 黄色肉芽肿性胆囊炎
a、b.平扫CT：胆囊增大，壁不规则增厚，胆囊壁及胆囊腔内可见多发钙化影，胆囊颈部可见胆囊石；c、d.增强CT：增厚的胆囊壁不均匀轻度强化，胆囊腔内可见不规则网状强化影
1.胆囊癌 是最常见的胆系恶性肿瘤，绝大多数与慢性胆囊炎及胆结石有关。因肿瘤为浸润性生长，胆囊壁多增厚，坚硬。肿瘤生长迅速，较早发生转移。胆囊癌可分为乳头状腺癌及黏液腺癌。浸润型胆囊癌表现为胆囊壁不规则局限或弥漫性增厚，病变侵犯邻近胃壁及肝组织，于肝门区及腹膜后可见肿大淋巴结影。当肿瘤侵犯胆管系统时引起肝内外胆管扩张。
2.慢性胆囊炎 CT上多表现为胆囊壁均匀增厚、钙化，当胆囊壁水肿或周围脓肿形成时，可见胆囊周围晕圈征。
3.黄色肉芽肿性胆囊炎 黄色肉芽肿性胆囊炎CT表现为胆囊壁增厚，多不均匀，常伴发胆结石，浸润到周围脏器时，与邻近脏器分界不清。
黄色肉芽肿性胆囊炎与胆囊癌在临床及CT上鉴别均有困难。
【手术记录及病理】
术中可见胆囊为慢性炎症表现，累及胆囊壁全层并与肝粘连，胆囊黏膜溃疡形成伴发胆汁和脂质性异物肉芽肿，胆囊内组织黄色瘤样增生，行胆囊及肝楔形切除。
病理结果：符合黄色肉芽肿性胆囊炎。
【讨论】
黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis）是一种罕见的慢性胆囊炎，与胆囊石和慢性感染有关。好发于60～70岁女性，临床和影像学表现均与恶性肿瘤相似。患者常常有慢性胆囊炎的症状和体征：右上腹痛、呕吐、白细胞升高和Murphy征阳性等。约半数患者体检于右上腹可及明显肿块，有触痛。32%的患者可有并发症：穿孔、脓肿形成、皮肤或十二指肠漏、侵犯肝脏、结肠或邻近组织等。虽然黄色肉芽肿性胆囊炎的发生机制尚不明确，但是胆汁渗入胆囊壁在疾病的发展过程中具有一定作用，可能是因为胆道阻塞导致黏膜溃疡或Rokitansky-Aschoff窦破裂导致胆汁进入胆囊壁。黄色肉芽肿性胆囊炎肉眼观表现为边界不清、黄色肿块侵及胆囊壁，组织学上由泡沫细胞、淋巴细胞、浆细胞、多核白细胞、纤维母细胞和异体巨细胞构成。黄色肉芽肿性胆囊炎的影像学表现为胆囊壁增厚，可以是结节状，也可以是弥漫性；胆囊壁可以边界清楚，也可以与邻近脏器分界不清，表现为胆囊与相邻脏器之间的脂肪界面消失。超声检查，黄色肉芽肿性胆囊炎表现为在增厚的胆囊壁内出现低回声条带或代表脓肿灶的结节，其他表现有黏膜线中断、胆囊周围积液、胆囊石和肝内胆管扩张等。CT可以有效显示黄色肉芽肿性胆囊炎对邻近器官的侵及、周围组织的浸润情况。虽然黄色肉芽肿性胆囊炎是一种良性的炎性过程，但可与胆囊癌、胆管癌并存，此外，与胆囊癌的影像学表现类似也使二者在术前鉴别困难。
（刘广宇 白人驹）
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
