胰体尾囊腺癌

【临床资料】

患者男，70岁，入院前2周自觉腹胀，上腹不适，厌食，无恶心呕吐，二便正常。查体未见异常。

实验室检查血甲胎蛋白、癌胚抗原、糖链抗原（CA）242、CA19-9均为阴性，惟血糖升高。胃镜检查示胃大弯侧黏膜隆起，活检病理为慢性炎症。

【影像学检查】

CT检查：平扫示胰体尾不规则囊实性肿块，沿胃大弯侧胃壁生长，肿块与脾及胃大弯分界不清，脾内可见片状低密度区。增强检查肿块实性部分于增强各期呈较明显强化，囊性部分未见强化。肿块位于胰腺体尾部与胃大弯之间，脾门血管显示不清。脾内低密度增强各期未见强化（图114a～d）。

图114　胰体尾囊腺癌CT
增强CT：胰体尾区肿块实性部分呈较明显强化，脾内低密度增强各期未见强化

【诊断与鉴别诊断】

本例表现为胰体尾区的不规则囊实性肿块沿胃大弯侧胃壁生长，向胃腔内突入，病变实性部分呈明显强化。鉴别诊断主要涉及胰腺浆液性囊腺瘤，胰腺黏液性囊性肿瘤，胃间质瘤及转移性病变等。

1.浆液性囊腺瘤　包膜光滑，中心纤维瘢痕及纤维间隔使囊肿呈多房蜂窝样，有时可见钙化。增强检查蜂窝状结构更清晰。

2.黏液性囊性肿瘤　分为黏液性囊腺瘤或癌，表现为边界清楚的圆形或卵圆形囊实性肿块，囊壁较厚，囊性肿瘤在CT上为低或较低密度，肿瘤内间以纤维间隔和实性结节，有时可见囊壁和囊内钙化。增强扫描后，肿瘤壁、纤维间隔和肿瘤实性部分均较明显强化。

3.胃间质瘤　为一种低恶性肠道黏膜下肿瘤。平扫肿瘤呈向腔内、腔外或同时向腔内外突出的软组织肿块。恶性者直径＞5cm，形态欠规则，密度不均匀，中心可见坏死、囊变及出血，肿块常与周围器官分界欠清。增强检查肿瘤实性部分强化明显。恶性者常可见肝脏转移灶和（或）淋巴结的转移。

4.胰腺转移瘤　也有表现为囊性的，特别是卵巢囊腺癌或黑色素瘤，其强化方式多与原发瘤类似。此外还应考虑高血糖素瘤，该瘤多为恶性，好发于胰体尾，直径多＞5cm，血供丰富，早期即可发生肝转移。

结合病史，影像学表现及各病的发生率，本例诊断为胰体尾区恶性肿瘤，累及脾及胃大弯，考虑：①胰腺囊腺癌；②胃间质瘤或转移瘤。合并脾梗死。

【手术记录与病理】

开腹探查手术，可见胰体尾囊实性肿物，肿物呈多房，内含黄白色混合液体，肿物侵及胃、脾、结肠脾曲及十二指肠水平段，遂行胰体尾切除、胃部分切除、结肠脾曲及脾切除，肿物呈囊实性。

病理诊断：胰腺中分化囊腺癌，侵及结肠全层，胃浆膜至黏膜下层及脾被膜下。脾梗死并可见癌侵及。

【讨论】

胰腺囊性肿瘤属于胰腺外分泌性肿瘤，包括浆液性囊性肿瘤及黏液性囊性肿瘤，以黏液性囊性肿瘤较多见。胰腺囊性肿瘤多发生于胰体尾部，好发于中老年女性。浆液性囊性肿瘤多无临床症状，多为良性。黏液性囊性肿瘤临床表现较隐匿，有腹胀，腹部不适，体重下降等，17%～40%患者可合并有糖尿病，为潜在恶性肿瘤。囊腺瘤和囊腺癌仅从影像学表现上不易鉴别，出现以下征象时应考虑囊腺癌的可能：①肿块边界不清，对周围组织或器官有侵蚀；②囊性病变内出现明显的实性软组织肿块；③囊壁厚度＞1cm或厚薄不均；④囊内间隔不规则，厚薄不一；⑤肿瘤直径＞8cm；⑥出现周围血管浸润包埋和远处转移。

具有典型影像学表现的胰腺囊性肿瘤诊断并不困难，但当病变较大，侵及邻近脏器时，鉴别诊断有一定困难。多螺旋CT冠状、矢状重建图像的应用，对病变的定位有一定价值。

本例肿块累及胃大弯并突向胃腔，与间叶组织来源的胃间质瘤鉴别有困难。且患者为高龄，囊性转移性病变亦不能除外。若本例术前行PET检查以寻找原发灶，对缩小鉴别诊断很有意义。以上说明多种影像手段联合应用是提高诊断成功率的关键。

（任　崧　孙浩然）