【临床资料】
患者男，57岁，主诉上腹部不适11个月，尿色加深1周入院。近日饮食、睡眠不佳，体重减轻。巩膜、皮肤黄染。
实验室检查：ALT、AST、ALP、总胆红素及直接胆红素均明显升高。甲胎蛋白、癌胚抗原、前列腺特异抗原、糖链抗原（CA）242在正常范围。CA19-9为正常上限2倍。
【影像学检查】
1.超声 肝内外胆管扩张，主胰管扩张，胆总管下端壶腹部结石；胰头区分房状囊性肿块，考虑为扩张、纡曲的胆总管，不除外占位，请进一步检查。胰腺肿大。
2.CT 平扫示胰头、颈部明显增大，局部呈分叶状，其内密度不均，呈囊实性改变，可见散在钙化影。胰周脂肪间隙清晰（图115a、b）。CT多期增强扫描示胰头肿块的囊性部分无强化，囊壁光滑锐利，囊周软组织及囊间隔强化程度类似正常胰腺组织，主胰管扩张（图115c、d）。
图115 慢性胰腺炎CT
a、b.CT平扫：胰头、颈部明显增大，局部呈分叶状，其内密度不均，呈囊实性改变，可见散在钙化影；c、d.CT增强：肿块囊性部分无强化，囊壁光滑锐利，囊周软组织及囊间隔强化程度类似正常胰腺组织
【诊断与鉴别诊断】
本例表现为胰头、颈部囊实性肿块。诊断涉及胰腺囊性病变的鉴别诊断。主要包括真性囊肿、假性囊肿、浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、囊腺癌和囊变的无功能性胰岛细胞瘤。
1.真性囊肿 少见，一类为先天性的，与胰管不相通，常伴随多囊肾、多囊肝，CT表现为单发或多发囊性病灶，胰腺本身常无胰腺炎征象，确诊主要依赖组织病理学检查和特殊临床资料；另一类为潴留性囊肿，为胰腺导管近端梗阻远端扩张形成，囊肿一般较小，近端可见结石或肿瘤。
2.假性囊肿 为胰腺常见囊性病变，是在急慢性胰腺炎的基础上，胰腺或胰周积液被包裹局限形成一层炎性纤维膜，其内容物为坏死组织、陈旧性出血及胰腺分泌物。CT表现为胰腺或胰周囊性病灶，常为单房液性密度，部分可有分隔和钙化，也可因含血性物质或蛋白质坏死碎片等而密度较高，增强后无强化。胰腺常有炎症的征象，结合胰腺炎病史和（或）淀粉酶升高，假性囊肿一般不难诊断。
3.浆液性囊腺瘤 由多发小囊构成，分布无特征性，典型者切面呈“蜂窝状”，囊壁薄，囊内为浆液，肿瘤边界清，有包膜，无恶变倾向。CT表现为肿瘤包膜光滑，中心纤维瘢痕及纤维间隔使囊肿呈多房蜂窝样，每个小囊直径均≤2cm。有时可见钙化。增强检查蜂窝状结构更清晰。
4.黏液性囊性肿瘤 分为黏液性囊腺瘤或癌，多位于胰体尾部，囊肿常较大，单囊或多囊，囊内为黏液，囊壁厚薄不均，有时囊壁可见乳头状结节突向腔内，包膜或囊壁钙化常位于瘤周。CT表现为单房或多房囊性肿块，常较大，直径常＞2cm。囊壁不均匀，有时可见壁结节。囊壁或包膜可出现钙化。实性成分多、有强化壁结节、囊壁不规则增厚、大囊附近见多个子囊或胰周淋巴结肿大时，提示为恶性。
5.囊变的无功能性胰岛细胞瘤 好发于中、青年人，CT表现肿块边界欠清，较大，囊壁厚，强化明显，内壁不规则，囊内无分隔，恶性者可有远处转移。
综上所述，结合临床资料及影像学表现，本病例考虑胰腺囊腺瘤或囊腺癌可能性大。
【手术记录与病理】
手术取上腹部横切口，探查发现胰头质硬肿物，与周围组织粘连，胆总管增粗，胆囊张力大，胆囊管增粗，于胰头质硬处取活检2次，冷冻切片回报胰腺纤维增生，腺泡萎缩。术中考虑为慢性梗阻性炎症。
病理回报：（胰头）检材为胰腺组织，部分腺泡萎缩，间质纤维组织增生，可见炎性细胞浸润，未见肿瘤细胞。
【讨论】
胰腺囊性病变临床较为常见，种类多样，不同类型病变的治疗、预后各不相同。当患者无典型胰腺炎病史及症状，影像学检查提示胰腺囊性病变时，定性诊断常很困难。鉴别诊断应从以下几个方面考虑：
1.囊壁 假性囊肿囊壁较薄，伴感染时囊壁可增厚并有强化，此时与囊性肿瘤鉴别困难。囊腺肿瘤多有壁结节，可有钙化，且黏液性囊腺瘤钙化多在外围，而浆液性囊腺瘤的特征是中心星状瘢痕及钙化，但二者钙化发生的概率均不足50%。囊性胰岛细胞瘤的囊壁也可钙化，并且钙化出现的可能性随囊肿体积的增大而增加。
2.内隔 有分隔时强烈提示肿瘤性病变，尤其囊腺肿瘤，囊性无功能性胰岛细胞瘤也可有分隔。
3.其他 当影像学检查发现胰腺炎征象，临床有胰腺炎病史和（或）实验室检查淀粉酶升高，以上任何一项均提示假性囊肿诊断。若胰腺炎病史不明确、症状不典型，且缺乏相关的实验室检查结果，则为胰腺囊性病变的鉴别诊断带来困难。
本例不但临床上缺乏胰腺炎病史，且CT表现非常不典型，类似胰腺囊性肿瘤，从而造成误诊。以上说明，影像学检查通常反映的是病变的形态学改变，具有一定限度。若本例术前行PET-CT检查，了解病变的功能和代谢变化，则对明确诊断有很大帮助。
（任 崧 白人驹）
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
