肾黄色肉芽肿性肾盂肾炎

【临床资料】

患者女，81岁。主诉：患者入院前20天无明显诱因出现上腹胀满，排气、排便减少，伴有恶心、反酸。近10天发作性呕吐2次。既往无肝炎、结核病史。

查体：发育中等，神清，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。腹平软，未见肠型及蠕动波，全腹无明显压痛，肝脾未及，肠鸣音存在。体温36.3℃；脉搏86／min；呼吸18／min；血压110／70mmHg（14.7／9.3kPa）。

实验室检查：白细胞15.1×109／L；红细胞4.13×1012／L；血红蛋白117g／L；血糖5.1mmol／L；尿、便常规（－）；AFP，2.91μg／ml；癌胚抗原，0.7μg／ml；糖链抗原（CA）19-9，10.16U／ml；CA242，3.35U／ml；CA15-3　23.3U／ml。胃镜检查十二指肠降段近侧部可见扩张，黏膜欠光滑。

【影像学检查】

1.超声　右肾体积增大，肾内低回声占位，内有点状强回声光团。彩色多普勒提示病变内缺乏血流信号。

2.X线　腹平片检查可见右肾区结石，右肾影增大。静脉肾盂造影检查可见右肾盂肾盏显影浅淡，左侧肾盂、肾盏显影正常。

3.CT　平扫显示右肾不规则占位，呈分叶状，约4.5cm×5.0cm×6.0cm，密度不均匀，可见斑片状致密影，右肾门不清。右肾病变与胰头部及十二指肠降段分界不清（图117a）。增强早期，右肾皮、髓质分界不清，病变轻度不均匀强化，后期强化程度进一步提高（图117b～d）。

图117　黄色肉芽肿性肾盂肾炎
a.CT平扫：右肾不规则占位，呈分叶状，约4.5cm×5.0cm×6.0cm，内见斑点状致密影（↑），右肾病变与胰头部及十二指肠降段分界不清；b～d.CT增强检查：强化早期病变轻度不均匀强化，后期病变强化程度进一步提高

【诊断与鉴别诊断】

本病腹平片提示肾区结石，静脉肾盂造影显示肾功能受损，同时提示肾轮廓发生改变；彩色多普勒结果提示为乏血供性病变；CT显示为低密度病变，增强不明显，呈延迟强化；实验室检查，血常规白细胞增高。据此，在本例中需要进行鉴别的病变主要有：肾脓肿、肾结核、黄色肉芽肿性肾盂肾炎、肾肿瘤性病变。

1.肾脓肿　可侵犯肾周及肾旁组织，临床上有发热、腰痛、白细胞增高、脓尿等症状，影像学表现为低密度占位，增强检查出现环状强化。

2.肾结核　结核性脓肿易与肾脓肿及黄色肉芽肿性肾盂肾炎混淆，但肾结核性脓肿的CT值相对偏高，脓肿壁常有点状或壳状钙化而结石少见。肾结核常可引起同侧输尿管、膀胱相应结核性的改变。

3.黄色肉芽肿性肾盂肾炎　属于慢性炎性反应性病变，最初发生于肾盂、肾盏，其后扩展至肾实质，进而延伸至肾外，本病常并有尿路结石，而病灶区很少有钙化。

4.肾肿瘤性病变　某些少血管性肾肿瘤表现可类似局灶型黄色肉芽肿性肾盂肾炎。但其密度高且无边缘性强化，而黄色肉芽肿组织内有大量含脂质的泡沫细胞，因此，CT值常为负值，增强亦不明显。肾肿瘤性病变常无结石、病灶边缘常不规则，可侵犯肾盂、肾盏。血管造影对鉴别肾肿瘤有很大帮助，肾肿瘤一般为多血管性，血管增粗而不规则，有动静脉短路。而黄色肉芽肿性肾盂肾炎的肿块多数无血管或血管稀少，周围血管细长或不充盈，亦无动静脉瘘或血池出现。

【手术记录与病理】

右上腹经腹直肌切口，逐层入腹，见少量腹水。右肾可见质硬肿物，与周围组织粘连。肿物侵及十二指肠降段及后腹壁，粘连无法松解。

病理结果：右肾黄色肉芽肿性肾盂肾炎。

【讨论】

黄色肉芽肿性肾盂肾炎是一种特殊类型慢性肾实质感染性疾病，临床上较少见。本病多发生在女性，与长期慢性肾盂、肾盏感染有关。临床上由于长期以来缺乏诊断的金标准，所以术前诊断十分困难。对于有慢性尿路感染病史及发热史，单侧腰痛，肾结石，及肾功能受损或无功能者应首先想到此病。影像学检查，依据上述表现，有可能提示诊断。采用尿细胞学检查在尿中找到泡沫状黄色瘤样细胞，对确诊黄色肉芽肿性肾盂肾炎有较大意义。肾穿刺活检对于术前诊断亦具有重要价值。

（刘广宇　白人驹）