卵巢无性细胞瘤

【临床资料】

患者女，21岁。腹部肿物3个月伴月经次数增多；20d前出现左下腹胀痛，呈持续性钝痛。

查体：下腹膨隆，脐下至耻骨联合间可及质硬肿物，活动度可，无压痛。

【影像学检查】

1.超声　下腹脐部至耻骨联合之间可探及17.7cm×12cm×9.5cm实性低回声团块，边界尚清，形态不规则，内部回声不均，可见丰富血流信号。

2.CT　平扫可见盆腔内巨大软组织密度肿块，内部可见不规则低密度区（图123a）。

3.MRI　肿块大部分为实性，在T1WI上等信号，可见不规则低信号区（图123b）；T2WI上，呈混杂较高及高信号（图123c）；矢状位T2WI，可全面观察肿块的形态和毗邻，肿块位于子宫和膀胱上方，向上延伸至下腹部，子宫壁信号正常，双侧卵巢未显示（图123d）。

图123　卵巢无性细胞瘤
a.平扫CT：盆腔内巨大软组织密度肿块，其后部可见低密度区；b～d.MRI检查b.横轴位T1WI上，肿块为等信号，可见不规则低信号区；c.横轴位T2WI上，肿块呈混杂较高和高信号；d.矢状位T2WI上，可见肿块位于子宫和膀胱上方，向上延伸至下腹部

【诊断与鉴别诊断】

本例影像学检查可见占据盆腔的巨大实性不均质软组织肿块，肿块位于膀胱和子宫上方，盆腔内小肠和结肠肠管向上方移位，盆壁肌肉和血管形态正常，由于肿块较大，确定其起源困难，根据病史，患者为青年女性，无泌尿系统和消化系统症状，而伴有月经次数增多，因此考虑肿瘤起源于卵巢或起源于盆腔腹膜外间隙。卵巢实性肿块大多数为恶性，盆腔腹膜外肿瘤亦多数恶性，本例虽然边界清楚，但体积较大且不均质，因此考虑为恶性肿瘤。

1.卵巢恶性肿瘤　种类繁多，而实性者相对少见，包括上皮来源的未分化癌，生殖细胞来源的无性细胞瘤和胚胎癌，以及间质来源的颗粒细胞癌等，进一步区分困难。

2.盆腔腹膜外肿瘤　少见，大部分恶性，其中以间叶组织恶性肿瘤和神经源性肿瘤多见。

【手术记录与病理】

术中逐层切开腹壁，可见右侧卵巢肿瘤，表面光滑，大小约21cm×12cm×11cm，与大网膜少许粘连；子宫颜色、质地正常，左侧卵巢及输卵管未见异常，肠表面、盆腹膜、大网膜、肠系膜无异常。肿瘤切面实性，呈灰白、灰褐色相间，质软。

组织病理为右侧卵巢无性细胞瘤（经典型），可见瘤栓。

【讨论】

无性细胞瘤（dysgerminoma）为中等恶性的卵巢实性肿瘤，约占卵巢恶性肿瘤的5%。好发于30岁以下妇女，最年幼者仅2岁，老年妇女少见。单侧居多，右侧多于左侧，双侧者约占15%。肿瘤的直径自数厘米至50cm不等，圆形或椭圆形，实性质软，表面光滑或呈分叶状，大的肿瘤因坏死、出血而发生囊性变。镜下，无性细胞瘤的组织结构与睾丸精原细胞瘤相似。肿瘤由形态一致的相似于原始生殖细胞的瘤细胞组成。无性细胞瘤对放射线高度敏感，即使发生转移的病例，亦应争取治疗。一般施行双侧输卵管、卵巢与子宫全切除术，5年存活率可达90%。

盆部肿瘤鉴别诊断过程包括定位和定性诊断。盆部肿瘤包括起源于盆腔脏器的肿瘤和起源于盆腔腹膜外的原发肿瘤、转移瘤和淋巴瘤。盆部腹膜外间隙原发肿瘤与器官源性肿瘤的鉴别最重要：盆腔内脏器肿瘤常推压或侵犯子宫或膀胱后或侧壁、直肠前壁、乙状结肠右侧壁，较大时可推挤小肠向外上方移位；盆腹膜外间隙的肿瘤常推压或侵犯直肠后壁及盆壁结构，如梨状肌、肛提肌、腰大肌、髂腰肌、髂血管等，较大肿瘤也可推压邻近盆腔脏器使其移位，但盆腔内脏器外形基本正常，若肿瘤包绕、侵犯邻近器官，仅根据影像表现鉴别其起源有时较困难，应密切结合临床。盆腔脏器肿瘤常较早出现相应器官受损的表现，如泌尿系、生殖系或消化系相应的症状和体征。而盆腹膜外肿瘤常无自觉症状，晚期肿瘤增大可产生泌尿系梗阻、肠梗阻等压迫症状。

总之，盆腔内器官组织较多，解剖结构复杂，当盆部肿瘤范围较大时定位诊断较困难。MRI可准确判断盆部原发肿瘤的解剖位置及其与邻近解剖结构的毗邻关系，有助于对病灶进行准确的定位，判断肿块的性质和所累及的范围和程度，结合临床和实验室检查结果，有助于全面了解病变，帮助临床选择合理的治疗方案、制定手术计划。

（孙浩然　白人驹）