子宫局限性低分化腺癌

【临床资料】

患者女，70岁。绝经21年，阴道不规则出血20余天入院。

妇科检查示阴道顶端见一紫红色肿物，直径约3cm，质地软，表面少许坏死组织；宫颈无法暴露，触之感宫颈外口扩张，四边软薄，考虑阴道顶端肿物来自宫腔；子宫如孕50d大小，偏左，无压痛；双附件未及。

实验室检查：AFP，12.65ng／ml；CA125，6.60ng／ml；CEA，5.36ng／ml；白细胞，8.35× 109／L；中性粒细胞，63.9%。

【影像学检查】

1.超声　宫腔及宫颈可见不均质光团。

2.MRI T1WI示子宫体积增大，形态不规则，信号不均匀，呈等、高混杂信号。T2WI上，正常子宫内膜、联合带和外肌层三层信号消失，代之以不规则肿块影，呈混杂高信号，肿块与肌层分界不清，外周可见厚薄不均的中等信号带。矢状位可见肿块延及子宫颈部，正常宫颈分层表现消失（图124a、b）。T2WI脂肪抑制像上，子宫边界显示较为清晰，表面欠光滑，原T2 WI上的稍高信号影未发生抑制（图124c、d）。

图124　子宫局限性低分化腺癌
a.矢状位T2WI可见肿块延及子宫颈部，正常子宫颈信号分层表现消失；b.横轴位T2 WI正常子宫内膜、联合带和外肌层三层信号消失，可见不规则肿块影，以稍长T2混杂信号为主，肿块与肌层分界不清，外周可见厚薄不均的中等信号带；c、d.横轴位T2WI脂肪抑制，子宫界限显示较为清晰，表面欠光滑，原T2WI稍高信号影未受抑制

【诊断与鉴别诊断】

根据以上影像学表现，结合病史，确立子宫肿瘤性病变的诊断并不困难。

1.子宫良性肿瘤和肿瘤样病变　主要包括内膜增生、内膜息肉及子宫肌瘤。子宫内膜增生表现为联合带增厚，内膜息肉表现为内膜增厚不规则，部分向腔内突入，但病变很少累及肌层。子宫肌瘤绝大多数位于宫体部，可分布于子宫各层，大多数位于肌壁间和浆膜下，典型肌瘤在T2WI表现为低信号肿块，变性时可以表现为高信号或混杂信号，但边界一般较为清楚，借此可与子宫恶性病变相鉴别。

2.子宫恶性肿瘤性病变　主要包括子宫内膜癌、间质肉瘤、淋巴瘤及转移瘤等。转移瘤T2WI显示肌层内高或低的异常信号影，通常边界较为清楚。淋巴瘤同时累及宫颈及宫体较为罕见，且子宫内膜常不受累。子宫内膜癌与间质肉瘤均可累及子宫全层，鉴别较为困难，T2 WI上常表现高信号为主的肿块，并有联合带破坏，突破浆膜向外生长时常使子宫形态不规则。

本例根据MRI检查表现，应考虑为子宫恶性肿瘤并累及宫颈，依发病率结合患者年龄病史等，可考虑子宫内膜癌。

【手术记录与病理】

行全子宫及双附件切除术，术中见子宫不均匀增大，如孕50d大小，表面见数个黄豆大小的灰白色结节，分布在宫底及前后壁，双侧附件未见明显异常，腹膜见两个黄豆大小的种植性结节。切开子宫标本，宫腔内可见一大息肉状肿物，自宫底突向宫腔内，延伸至宫颈口，肿物下1／3坏死，肌层浸润超过1／2，几乎达全层。术后诊断为子宫恶性肿瘤。

病理结果：全子宫及双附件切除标本示宫腔后壁见一大小约5cm×5cm×4cm的灰褐色肿物，切面灰褐色，质硬，实性。子宫局限性低分化腺癌，侵及子宫壁全层。肿物旁子宫内膜呈增殖期形态，单纯性增生及复杂性增生。宫颈及阴道断端未见癌侵及，宫底及腹膜结节为癌组织。

【讨论】

磁共振成像的高分辨率、多方位和多序列扫描可准确显示盆腔及子宫的解剖结构，在子宫内膜癌分期及判断子宫肌层浸润方面，MRI优于CT和经阴道US，分期准确率达80%以上，有助于临床合理选择治疗方案及判断预后。

综上所述，MRI具有软组织对比度好及三维成像等优点，在子宫肿瘤检查中已成为重要手段之一。MRI对于子宫肿瘤的定位、定性及对恶性肿瘤的分期具有重要的价值，对临床合理选择治疗方案及判断预后具有重要价值。

（任　崧　白人驹）