股骨内生软骨瘤

【临床资料】

患者男，32岁。1周前感右膝不适，不影响活动，关节无肿胀。1年前右膝曾有扭伤史。查体：右膝无肿胀，活动自如。右大腿下部压痛。右膝应力试验（—），抽屉试验（—），研磨试验（—）。实验室检查：白细胞增高。

【影像学检查】

1.X线平片　右股骨下段多发散在斑点状钙化，边缘模糊（图137a）。

2.MRI　平扫右股骨下段髓腔内有一分叶状肿块，在T1WI上稍高于肌肉信号，T2WI上呈中高信号，病灶边缘见短线状高信号，其内多发点状低信号（图137b～d）。增强检查病灶呈环状不均匀强化，边界清晰（图137e、f）。

图137　股骨内生软骨瘤
a.X线平片：右股骨下段多发斑点状钙化；b～d.MRI平扫：右股骨髓腔内分叶状肿块，T1WI（b）上病灶稍高于肌肉信号，T2WI（c矢状、d冠状）上呈中高信号，病灶边缘有短线状高信号，其内多发点状低信号；T1WI（e）、质子脂肪抑制（f）增强检查：病灶呈环状不均匀强化

【诊断与鉴别诊断】

本例为股骨下段椭圆形病灶，轻度分叶、边界尚清晰，病灶内有斑点状钙化。在X线平片上出现斑点状钙化，应想到骨梗死的可能。股骨下端亦是骨梗死的好发部位，但骨梗死的MRI表现具有特异性，病灶呈地图样，T1WI上病灶中央呈等或略低信号，边缘有纡曲的低信号带。在T2WI上病灶中央信号强度与相邻骨髓组织信号相同或略高，而边缘呈纡曲的高信号带。骨梗死的后期，病灶边缘在T1WI和T2WI上均呈低信号与本病明显不同。结合影像学表现考虑为软骨来源的肿瘤，内生软骨瘤或软骨肉瘤。患者年轻，临床症状轻微，病灶周围无明显骨膜反应及软组织肿块。

本例术前诊断为左股骨下端内生软骨瘤。

【手术记录与病理】

充分暴露股骨下段前内侧，C型臂透视定位后以电钻打孔多处，骨凿开窗约1cm×4cm，可见肿瘤骨于开窗处溢出，以刮匙探入将肿瘤组织充分刮除，直至达正常骨组织，创口较小，未行植骨，冲洗止血，关闭创口。

病理诊断：（右股骨远端）内生软骨瘤，部分软骨呈黏液样。

【讨论】

内生软骨瘤是一种由分叶状透明软骨构成的肿瘤，好发于手、足短管状骨的干骺端，约半数发生在手部。本病症状轻微，部分病例可无任何症状。X线平片及CT显示病灶中心呈圆形、卵圆形或分叶状骨质破坏，其内可见斑点状、沙砾状及条状钙化灶；边界可清楚伴硬化缘，或边缘不清；局部骨皮质轻度膨胀。内生软骨瘤因含有透明软骨基质，形成了独特的MRI表现。在T1WI上病灶信号与骨骼肌信号相近；在T2WI上因透明软骨内水含量与粘多糖成分的比值增高，故呈明显高信号，内部的钙化则为低信号。增强检查病灶呈环状或不规则强化。发生在短管状骨具典型影像学表现者X线平片足以作出诊断。而发生在长管状骨的内生软骨瘤，仅凭X线平片及CT检查难以和骨梗死鉴别。在MRI上T1WI含有高信号的脂肪，而在T2WI上缺少高信号的软骨，有助于这两者的鉴别。当髓腔内出现斑片状、环状或不规则钙化时，以X线平片鉴别骨梗死或内生软骨瘤可能遇到困难，而MRI检查可以明确诊断。本例病灶在MRI T2WI上未见到明显的高信号，考虑为透明软骨成熟阶段不同所致，为内生软骨瘤的不典型表现。

总之，一般软骨瘤的MRI表现具特征性，可显示病灶内部非钙化的软骨成分，准确估计病灶的范围，可进一步提供软骨瘤的生物学行为，为临床治疗和随访疗效提供有用的信息。

（王立英　蔡跃增）