腓骨小头骨肉瘤

【临床资料】

患者男，47岁。左下肢疼痛不适伴肿胀6个月，加重1个月。

查体：左小腿明显肿胀，皮温升高，压之凹陷，水肿，足背动脉搏动存在。实验室检查：血常规在正常范围。

【影像学检查】

1.超声　左腓肠肌上段单发实性肿物，其内伴钙化，血流丰富。

2.X线平片　腓骨上段不规则溶骨性骨质破坏，骨皮质断裂，周围可见针状骨膜增生，邻近软组织可见肿块影（图139a）。

3.CT　腓骨上段大片状及虫蚀状骨质破坏，呈不连续的环状高密度影，肿物由髓腔突破骨皮质向外浸润性生长。周围软组织肿块内可见不规则低密度及棉絮状高密度影（图139b）。

【诊断和鉴别诊断】

本例病变位于左腓骨上段髓腔内，溶骨性骨质破坏范围较大，突破骨皮质侵及周围软组织，形成软组织肿块，肿块内密度不均、可见肿瘤骨形成及病变区血供丰富，均提示为恶性骨肿瘤。结合患者为中年女性，首先考虑为恶性纤维组织细胞瘤，其次纤维肉瘤、骨肉瘤亦不能除外。恶性纤维组织细胞瘤病理上表现为纤维细胞和组织细胞双相分化，并显示多种瘤细胞混合存在的特征。本病可发生于全身任何骨骼，以四肢长骨多见，常侵犯长骨的干骺端或骨端，大范围的溶骨性破坏伴邻近巨大软组织肿块影为本症的常见X线表现。骨纤维肉瘤是由肉瘤性成纤维细胞及其产生的胶原纤维构成，好发于长骨，溶骨性骨质破坏区内无肿瘤骨生成。典型骨肉瘤的骨质破坏区内可显示肿瘤骨，但发病年龄一般较轻。

图139　腓骨小头骨肉瘤
a.X线平片：左腓骨上段不规则溶骨性骨质破坏，周围针状骨膜增生，邻近软组织肿块（）；b.CT平扫：左腓骨上段骨质破坏，呈不连续的环状高密度影，周围软组织肿块伴肿瘤骨（）

因此，本例术前诊断为左腓骨小头区恶性骨肿瘤，考虑：①骨肉瘤；②骨恶性纤维组织细胞瘤

【手术记录与病理】

左腓肠肌内鱼肉样质脆肿物，直径4.5cm，可见腓骨骨质不规则破坏。

病理诊断：左腓骨上段骨肉瘤。

【讨论】

骨肉瘤是最常见的骨原发性恶性肿瘤，男性多于女性，易发病于20岁左右，1／4～1／2有外伤史。30岁以下好发于长骨，50岁以上多见于扁骨。长骨以膝关节附近的干骺端为好发部位，扁骨以髂骨最多。疼痛、肿胀、跛行为本病的三大症状。

实验室检查常显示碱性磷酸酶明显增高。

影像学表现包括：①溶骨性破坏；②肿瘤骨；③骨膜反应；④软组织肿块。本例影像学表现均符合，仅患者年龄偏大，骨膜反应不显著，使骨肉瘤诊断的确立存在着一定的困难。

总之，影像学对骨肿瘤虽可作出定性诊断，但由于不同肿瘤的影像学表现具有多样性，确定肿瘤的组织类型仍较困难。正确的诊断有赖于临床、影像和病理三结合。

（王　喆　蔡跃增）