脊椎霍奇金病

【临床资料】

患者男，69岁。1年前出现间断性发热，体温最高39℃，服退热药可缓解。近1个月来发热频繁，体温均在39℃以上伴寒战，近日出现腰痛。

查体：全身皮肤黏膜无黄染或出血点，睑结膜及口唇无苍白，胸骨无压痛，肝脾肋下未触及。两侧腹股沟淋巴结肿大，无压痛。骨穿显示感染骨髓象。

【影像学检查】

MRI：所示胸腰椎T1WI、T2WI上椎体弥漫性不均匀信号降低，并多个椎体不规则斑片状高信号（图145a、b、c）。腰1椎体上缘塌陷，后缘向后凸压迫硬膜囊（图145a）。

【诊断与鉴别诊断】

本例为多发椎体弥漫性不均匀异常信号，病变区与正常骨髓界限不清。患者间断发热，骨穿提示感染骨髓象。首先，考虑为炎症性病变。一般椎体骨感染可以出现骨髓的信号异常，但范围较小、病变局限，与本病不同。其次，应考虑骨髓恶性浸润性病变，如多发性骨髓瘤、骨转移瘤、恶性淋巴瘤等。骨髓瘤虽发病年龄较大，但穿凿样骨质破坏边缘清晰，骨髓穿刺未见骨髓瘤细胞，可除外本病。骨转移瘤一般为多发性病灶，大多数为溶骨型，病灶在T1WI为低信号，T2WI呈高信号。本例为老年男性，在男性骨转移瘤中以前列腺癌转移最多见，且为成骨性转移。虽然成骨性转移瘤可出现T1、T2低信号，但病变较局限。

鉴于患者出现腹股沟无痛性淋巴结肿大，本例术前诊断为脊柱多发恶性骨髓浸润，考虑为恶性淋巴瘤。

图145　脊椎霍奇金病
腰椎MRI平扫：T1脂肪抑制像（a）腰1椎体上缘塌陷，后凸压迫硬膜囊（↑），T1WI（b）和T2WI（c）上腰椎椎体弥漫性不均匀信号降低，多个椎体不规则斑片状高信号

【手术记录与病理】

右侧锁骨上肿物，穿刺活检诊为霍奇金（Hodgkin）病。

【讨论】

骨恶性淋巴瘤分为原发性与继发性，原发性者罕见，而继发性多见。继发者为骨外恶性淋巴瘤的骨转移或直接侵犯。病理上分为霍奇金病和非霍奇金病。霍奇金病是恶性淋巴瘤中常见的一种类型，可侵犯包括骨骼在内的全身任何器官，尤其是肝、脾、淋巴结、骨髓。本病多见于中年人，男性多于女性，在骨髓象中找到Reed-sternberg（R-S）细胞有助于确诊。影像学表现不能区分霍奇金病和非霍奇金病，亦不能区分原发性或继发性恶性淋巴瘤。霍奇金病常在晚期侵犯骨骼，最常发生在脊柱，尤以胸椎和上腰椎多见，常侵犯多个椎体，主要表现为虫蚀样、筛孔状或地图样溶骨性骨质破坏，边界模糊，也可有成骨性改变。有时出现椎体压缩性骨折，但椎间盘一般不受累。MRI表现为T1WI上呈中、低信号，T2WI上为不均匀高信号。临床上以无痛性淋巴结肿大为特征，可伴有消瘦、肝脾大及发热等。本例患者发病年龄较大，临床上虽有无痛性淋巴结肿大，但无肝脾肿大，为不典型病例。

总之，MRI区分正常骨髓和骨髓内病变非常敏感，已成为目前评价骨髓疾病的最佳影像学检查方法。但恶性淋巴瘤的骨髓侵犯MRI表现缺乏特异性，确诊需依赖于病理活检。

（王淑丽　蔡跃增）