椎旁恶性淋巴瘤

【临床资料】

患者男，49岁。腰部不适20年，腰痛2年，加重伴右下肢痛1个月余。

查体：腰4、5椎体及棘突压痛，右侧腰4神经分布区感觉减退，右侧膝腱反射减低。

【影像学检查】

1.CT　腰4、5右侧椎旁可见一不规则形分叶状软组织密度肿物，大小约8.0cm× 3.0cm，与同侧腰大肌界限不清（图159a）。

2.MRI　肿物在T1WI及T2WI上均高于肌肉信号，同侧腰4、5椎间孔轻度扩大，其内病变组织与肿物相连，腰5椎体右半部亦呈条带状信号减低，周围软组织肌肉、脂肪间隙不清，右侧腰大肌部分被肿瘤占据（图159b、c）。增强检查肿物轻度强化（图159d）。

【诊断与鉴别诊断】

本例为中年男性，脊柱右侧有一较大的，不规则形分叶状肿块，病灶大部位于椎旁，首先确定病变为其源于软组织。肿物边缘不光滑，信号不均匀，相邻椎体受累，定性为软组织恶性肿瘤。肿块向腰4／5右侧椎间孔移行，病灶较大并紧邻椎间孔，但肿块的最大径线位于椎旁，相应椎间孔扩大并不明显，神经源性肿瘤可以除外。另外，腹膜后椎旁实性软组织肿块还常见于平滑肌肉瘤及恶性淋巴瘤。平滑肌肉瘤虽好发于中年和老年人，但在软组织肉瘤中比较少见。软组织恶性淋巴瘤可见于任何年龄，但以儿童及青少年多见。

本例术前诊断为腰4、5椎旁恶性软组织肿瘤侵及椎体。

【手术记录与病理】

肿物分叶，位于腰大肌内，由3个3cm×2cm×2cm大小的分体组成，质韧，外侧包绕骨神经，内侧包绕髂静脉。后侧位于腰3椎体下缘和腰5椎体上缘之间，并潜行进入腰4／5右侧椎间孔内。

病理诊断：（腰4、5椎体及腰大肌间）滤泡型中心细胞性B细胞恶性淋巴瘤（中度恶性）。

【讨论】

软组织淋巴瘤指原发于结缔组织、脂肪、骨骼肌与心肌的恶性淋巴瘤，好发于淋巴组织丰富的区域。肿瘤组织呈广泛浸润性生长。病理上分为T、B两型，以B细胞型多见。软组织恶性淋巴瘤可见于各年龄组，随年龄增长而发病率增加，易发生远处播散。患者大多以无痛性颈和锁骨上淋巴结肿大为首发表现。CT扫描显示肿物近似肌肉密度，其内出现坏死可呈低密度。MRI显示肿物在T1WI、T2WI上呈中等偏高信号，其信号明显高于肌肉。增强检查可见肿物轻度强化或不均匀强化。MRI在显示病灶的位置及肿物侵及的范围上具有明显的优势，但定性较困难。本例仅为椎旁不规则软组织肿块，未见明显全身症状及淋巴结肿大。

图159　椎旁恶性淋巴瘤
a.CT平扫：腰4、5右侧椎旁可见分叶状软组织密度肿块；b、c.MRI平扫　右椎旁肿块于T1WI及T2WI上均呈中等偏高信号，同侧腰4、5椎间孔轻度扩大，其内病变组织与肿物相连，右侧腰大肌部分被肿瘤占据；d.MRI增强：肿块轻度均匀强化

总之，软组织肿瘤组织学类型复杂，影像学上表现多种多样，X线平片及CT对软组织肿瘤定性诊断能力有限。MRI不仅可对软组织肿瘤准确定位，又可在一定范围内显示软组织肿瘤的特征，根据某些特征可以做出定性诊断。

（王淑丽　蔡跃增）