椎旁恶性黑色素瘤

【临床资料】

患者男，29岁。2年前发现背部肿物，伴间断针刺样疼痛，劳累后加重。近期疼痛时间延长，偶有右肋间神经区疼痛，肿物无明显增大。

查体：胸4～6水平右肩胛区肿物，直径约5cm，形状不规则，边界清楚，表面光滑，质韧，活动差，无压痛。下肢感觉活动正常。

【影像学检查】

1.CT　胸4～7椎体后方软组织内有一分叶状肿块，边界不清。胸4～6附件及邻近右侧第5、6后肋骨质破坏。胸5／6右侧椎间孔扩大，肿物向胸腔及椎管内突入，硬膜囊受压（图161a）。

2.MRI　平扫胸4～7椎体后方软组织内分叶状肿块，T1呈等信号，T2为高信号。肿块与邻近肌肉分界模糊，信号欠均匀，肿物向胸腔及椎管内突入，硬膜囊受压。胸5／6右侧椎间孔扩大（图161b、c）。增强检查病灶明显强化，信号不均匀（图161d）。

【诊断与鉴别诊断】

本例为青年男性，椎体后方及椎旁软组织密度肿块，呈分叶状，边界较清楚。病灶大部分位于软组织内并向胸腔及椎管内突入，据此判断病变为来源于软组织。结合患者病程较长，无感染的症状，炎症性病变可除外。虽软组织肿块良性较恶性的可能性要大得多，但本例软组织肿块较大、形态不规则、信号不均匀及相邻椎骨骨质破坏，均提示为软组织恶性肿瘤。另外，病灶邻近椎间孔扩大，神经源性肿瘤也不能除外。在后纵隔肿瘤中约95%为神经源性肿瘤。本例虽有患侧椎间孔增大，但未出现典型的哑铃状肿块，不符合神经源性肿瘤的典型表现。软组织恶性肿瘤种类繁多，MRI成像可给软组织肿块准确定位，又可在一定范围内显示软组织肿块的特征，还可显示病变与肌肉、神经血管以及骨骼的关系，但多数病灶表现为T1低信号，T2高信号。再进一步定性诊断较为困难。

本例术前诊断为椎后软组织恶性肿瘤侵入后纵隔。

【手术记录与病理】

切开皮肤、皮下，见肿瘤将肌肉顶起，肌肉变薄，肿物与周围软组织有粘连，与椎板粘连紧密，将肿物分离取出，有10cm×8cm×12cm大小，质韧，包膜不完整，灰白色，剖面呈鱼肉状，血运丰富。胸4～6棘突、胸4、5椎板、第5后肋右侧部分被肿瘤破坏，将胸4～6椎板切除，发现在椎管内也有肿瘤组织，呈黑色，质韧，将肿瘤切除干净。

病理结果：恶性黑色素瘤。

【讨论】

图161　椎旁恶性黑色素瘤
a.CT平扫：胸4～7椎体后方软组织密度肿块，邻近附件及右肋骨质破坏，右侧椎间孔扩大；b、c.MRI平扫：椎体后方软组织内分叶状肿块，T1WI（b）呈等信号，T2 WI（c）呈高信号；d.MRI增强：病灶不均匀强化

恶性黑色素瘤（malignant melanoma）以皮肤多见，发生于软组织者极少见。其恶性程度高，易发生血行及淋巴转移，预后差。软组织恶性黑色素瘤又称透明细胞肉瘤，对其起源一直有争论，有人认为来源于神经嵴细胞，也有人认为来源于移行或异位于软组织深层的黑色素细胞。组织分型为：①色素型，肉眼见肿瘤有色素沉着；②无色素型，肉眼见肿瘤无色素沉着，显微镜检有黑色素颗粒。影像学表现随黑色素含量的不同而不同。影像学检查CT上呈等或稍高密度影，增强后病灶不同程度强化。由于黑色素的顺磁效应，MRI典型表现为T1WI及T2 WI上均为低信号，增强后病灶可有强化。T1WI呈等信号者黑色素瘤术前难以诊断，有学者认为是因含有不成熟的肿瘤细胞或细胞内黑色素含量低所致。

总之，软组织的恶性黑色素瘤罕见，具短T1短T2信号的色素型可容易诊断，无色素型较难诊断。MRI能很好地显示肿瘤的大小、形态、累及的范围、邻近骨与关节受侵犯的程度，但对软组织肿瘤的定性诊断较困难。

（田小丽　蔡跃增）