肩部创伤性动静脉瘘

【临床资料】

患者男，55岁。4年前无明显诱因出现右肩背部肿块，直径约5cm，无不适感，未予治疗。1年前自觉肿物生长迅速，无明显不适。

查体：右肩背侧有一肿物呈半球状，直径约10cm，表面皮肤略红，无压痛，质偏硬，边界清楚但固定，与皮肤无粘连，右肩关节活动正常。既往史：5年前曾右肩胛骨骨折已愈合。

【影像学检查】

1.超声　右肩部探及直径约8cm的中等强度回声区，形态规则，边界较清，内部回声不均，可见不规则液性暗区。

2.X线平片　右肩软组织内巨大肿物，右肩胛骨陈旧性骨折已愈合（图164a）。

3.CT　右肩部巨大软组织肿物，其内密度不均，可见多个不规则低密度区，肿物前缘境界清楚，后部与肌肉分界不清，CT值30～40Hu。右肩胛骨形态不规整（图164b）。

图164　右肩部创伤性动静脉瘘
a.右肩X线平片：右肩部巨大软组织肿物；b.右肩CT平扫：右肩部软组织肿物，其内密度不均匀，可见多个不规则低密度区

【诊断与鉴别诊断】

本例右肩胛骨形态不规则，符合陈旧性骨折已愈合。肩部巨大软组织肿物边缘光滑，与骨组织分界清楚，其内无钙化，可除外骨及软骨来源的肿瘤。肿块较大，大部边界清楚，首先考虑病变起源于软组织，鉴于患者病程较长，临床症状轻微，无发热及感染的表现可除外软组织脓肿，而考虑良性肿瘤性病变。肿物内密度不均，可见不规则斑片状低密度，但高于脂肪密度。

本例术前诊断为右肩部软组织肿物，建议MRI检查。

【血管造影与手术记录】

1.血管造影　经右股动脉穿刺置管，行右锁骨下动脉造影示：右侧肩胛背动脉增粗，可见右肩胛部上方一不规则血管湖，并见造影剂外溢，由右肩胛背动脉供血。行右肩胛背动脉栓塞术后造影示血管湖消失，但可见右肩胛上动脉一分支向此区少量供血。

2.手术记录　右肩胛骨上缘水平，可见一直径约0.4mm动脉血管与肿物相连，切断血管，内有血栓块。完整切除肿物，见肿物约心脏大小，包膜较完整，剖开肿物，部分为机化纤维组织，部分为空腔，腔内有较多血栓。

诊断：右肩部创伤性动静脉瘘（假性动脉瘤）。

【讨论】

创伤性动静脉瘘（假性动脉瘤）的常见原因为贯通伤和挤压伤，可发生于任何部位，但以四肢动脉最常见。常见的症状为患肢肿胀、疼痛、麻木、乏力、出血等，还可有心悸、气促、患肢增粗、皮肤色素沉着等；常见的体征为局部可闻及收缩期增强的连续性机器样杂音、局部可触及震颤或搏动性肿块、患肢远端动脉搏动消失或减弱、皮肤温度升高和浅表静脉曲张等。搏动性肿块和收缩期增强的连续性机器样杂音为其特征性表现，文献报道创伤性动静脉瘘可于伤后6h至30年发生。详细追问病史可减少误诊。

总之，创伤性动静脉瘘X线平片及CT检查有一定的限度，MRI检查可提供更多的组织结构信息，有助于确诊。

（苏大同　蔡跃增）