动脉灌注化疗栓塞全过程

【临床资料】

患者男，56岁。肝硬化5年，腹胀1个月余，近日右肝区疼痛加重。

化验室检查：甲胎蛋白（AFP）400ng／ml，γ－谷氨酰转移酶（GGT）140U／L，白细胞13.5× 109／L，红细胞3.77×1012／L，血红蛋白110g／L，血小板27.1×109／L。

【影像学检查】

1.DSA　腹腔动脉造影动脉期可见肝右动脉分支增粗，并见增粗、纡曲、粗细不均走行紊乱的肿瘤血管（图166a、b）。静脉期可见类圆形肿瘤染色。治疗后复查，肝动脉主干及主要分支保持通畅（图166c）。

2.CT　介入治疗后CT平扫，肿瘤明显缩小（图166d）。

图166　32P玻璃微球介入治疗肝癌
a.腹腔动脉造影：可见肝右后叶动脉增粗，并见增粗纡曲的肿瘤血管，肝右后叶动脉供血区可见类圆形肿瘤染色影；b.4F肝管超选择至肝右后叶段动脉造影：显示多条纡曲增粗的肿瘤血管；c.经肝右后叶段动脉灌注：32　P-GMS、碘油和化疗药的混悬液，10min后造影复查，肿瘤血管及染色完全消失；d.术后3.5个月复查CT：碘油沉积致密，肿瘤明显缩小

【诊断与鉴别诊断】

本例肝硬化5年，腹胀1个月余，CT平扫呈等密度，MRI平扫T2WI示肝右后叶可见团块状高信号病灶，呈浅分叶，AFP阳性，肝癌诊断确立。需要与肝海绵状血管瘤鉴别。影像学检查，CT平扫，肝海绵状血管瘤的类圆形低密度影边界清晰、锐利。动态增强扫描显示早期强化自周边开始，逐渐向病变中心蔓延，强化持续时间较长；肝癌则强化较早，常不均匀，强化消失亦快，即快进快出的特点。肝动脉造影：肝海绵状血管瘤多表现为异常血管湖影，呈“爆米花”样或“枝上挂果”征，持续时间长，表现出“早出晚归”的特点。肝癌则表现为比较典型的肿瘤血管和染色。

【介入治疗过程】

采用段性挤压式三明治方法灌注化疗栓塞，将导管超选择至肝右后叶段动脉，灌注32P-玻璃微球［555MBq（15mCi）］、超液化碘油（10ml）和吡柔比星（10mg）的混悬液，然后灌注氟尿嘧啶1　000mg、异环磷酰胺2.0g、吡柔比星10mg，最后用明胶海绵颗粒适量栓塞肿瘤周围的小血管。造影复查，肿瘤血管及染色完全消失，肿瘤周围的小血管栓塞，肝动脉主干及主要分支保持通畅（图166c）。介入治疗后3.5个月CT平扫，肿块原呈等密度，注射碘化油栓塞后，肿块内见散在的碘油沉积，勾画出肿瘤的轮廓（图166d）。

【术后随诊】

术后4周复查CT，病变比原来明显缩小，碘油栓塞致密，增强CT未见病灶强化；上腹胀痛明显缓解，肝功能恢复至治疗前水平。后经过同样方法治疗2次，3年后肝硬化加剧，发生肝性脑病和肝肾功能衰竭。患者最后死于消化道出血。

【讨论】

放射性核素微球内照射栓塞治疗肝癌已有近40年的历史，标记用放射性核素目前主要应用90　Y和32P，都是发射纯β射线，术后患者不需要特殊隔离，有利于放射防护。这两种放射性核素的能量高，射程远，适用于较大肿瘤的内照射栓塞治疗。32　P相对于90　Y的优点是半衰期长，便于临床应用，且组织内的平均射程长。外照射和化疗药在不同的组织、细胞及肿瘤中联合应用，可产生协同抗肿瘤作用。本例采用超选择至肝右后叶段动脉灌注32P-玻璃微球、超液化碘油和吡柔比星的混悬液，这种放射性核素微球和化疗药相混悬，发挥较大的杀伤癌细胞作用。采用挤压式灌注，可达到肝动脉与门静脉同时栓塞的目的，破坏瘤周门静脉血供、阻止肿瘤血管的再通和重建，增强碘油化疗栓塞的临床疗效。

放射性微球的体内分布学研究证实微球在肝内主要分布在肿瘤的周边，此区域组织的吸收剂量远超过肿瘤细胞的致死量，可导致肿瘤门静脉供血支完全坏死闭塞，因此达到了肝动脉和门静脉联合栓塞的目的，使肿瘤坏死更彻底。由于肿瘤周围癌组织的生长能力最强，放射性微球加强该区域癌组织的灭活，更有利于抑制肿瘤的生长，防止肝内转移的发生，使栓塞后肿瘤的血供及侧支循环不容易建立。段性挤压式灌注，不仅栓塞了主要瘤体，同时栓塞了周围的子灶，对于控制局部复发具有一定作用。本例经上述方法介入治疗，生存3年余，最后死于消化道出血。

总之，采用段性挤压式方法灌注32P-玻璃微球、超液化碘油和吡柔比星的混悬液介入治疗肝癌，是中晚期肝癌整合治疗的较好方法之一，可获得较佳的临床效果。

（曹喜才　王金胜　范志斌　韩　燕　姜付显）