肝癌的介入诊断与治疗

【临床资料】

患者男，45岁。主因“发现肝硬化5年，上腹痛1个月”入院。5年前因“胰腺炎”入院，B超发现肝硬化。2年前无明显诱因出现呕血、黑便，出血量约1　000ml，经内科治疗症状缓解。1个月前再次出现呕血、柏油样便，出血量为500～800ml。入院后出现上腹部及胸骨后隐痛，持续存在，偶有心前区灼热感，无恶心、呕吐、腹泻、发热。

查体：右颈部见两个蜘蛛痣，上腹部剑突下及右上腹部压痛，无反跳痛。肝肋下未触及，脾于肋下3cm可触及，质软无触痛，移动性浊音阴性。

实验室检查：甲胎球蛋白（AFP）43.2ng／ml，γ－谷氨酰转肽酶（GGT）120U／L。

【影像学检查】

1.超声　肝右叶多发性占位，可见3.2cm×3.1cm的中低回声区和2.3cm×1.8cm的低回声区。

2.CT　肝右叶两个不规则密度减低区，边缘不清（图167a）。增强检查：早期可见肝右叶两个病灶不均匀强化。4周后CT复查，病灶缩小，肝右叶未见碘油沉积（图167d）。

3.DSA　肝固有动脉造影，肝右动脉分支可见粗细不均走行紊乱肿瘤血管，实质期可见两个类圆形的肿瘤染色（图167b）。肝左动脉造影，肝左叶分支可见网格状血管影，实质期在肝左叶靠近膈顶部可见一类圆形染色影（图167c）。

【诊断与鉴别诊断】

本例为肝脏多发占位性病变，B超与CT检查对肝右叶的病变诊断较明确，均考虑为原发性肝癌。DSA检查，在发现肝右叶两个肿瘤染色的同时，将导管超选择至肝左动脉，在肝左叶近膈顶部可见一类圆形异常染色，染色不均匀，主要由肝左动脉的分支血管供血，并可见周围血管分支受压呈“抱球征”。考虑肝左叶类圆形异常染色可能为CT、超声未发现的另一小肝癌病灶。

【介入治疗过程】

采用Seldinger技术，经右侧股动脉穿刺，经肝动脉行灌注化疗栓塞术（TACE）。将导管超选择至肝固有动脉，灌注氟尿嘧啶1　000mg，吡柔比星10mg，羟喜树碱10mg，香菇多糖2mg。然后用超液化碘油（10ml）和吡柔比星（10mg）的混悬液栓塞。第2次介入治疗将导管超选择至肝右动脉的供血动脉，采用段性挤压式方法灌注化疗栓塞。

【术后随诊】

4周后CT复查，肝右叶两个病灶碘油致密，缩小明显；肝左叶未见碘油沉积（图167d）。MRI复查，仍未发现肝左叶存在病灶。经影像学检查及介入治疗（灌注超液化碘油）后影像学检查和再次MRI，肝左叶的异常血管和染色，考虑为肝硬化所致，并非肝癌病灶。介入治疗3次后，临床症状得到控制，AFP保持在正常水平。1年8个月后未作治疗，AFP明显升高，发生1次消化道出血，目前正在接受非手术治疗。

图167　肝癌的介入诊断与治疗
a.CT平扫：肝硬化，肝右叶可见类圆形低密度影；b.肝固有动脉造影：肝右动脉有粗细不均、走行紊乱的肿瘤血管，动脉晚期可见类圆形肿瘤染色；c.肝左动脉造影（晚期）：可见类圆形（膈下）异常染色；d.介入治疗后4周CT增强扫描　碘油沉积良好，病灶缩小，肝左叶未见碘油沉积

【讨论】

本例B超、CT发现肝右叶病灶。肝动脉造影发现肝右叶病灶同时，肝左叶近膈顶部还可见一类圆形染色，当时不能除外肝左叶病灶。故将导管超选择至肝固有动脉行灌注化疗栓塞。分析原因：CT增强检查时，位于膈顶部的小肝癌由于扫描时尚处于动脉早期，其强化程度尚未达到峰值而密度尚未超过肝脏，常表现为等密度。其次受部分容积效应影响，一些小肝癌由于扫描的层厚关系而未被发现；在稍高密度的肝硬化小结节背景下，膈顶部的微小肝癌在平扫和动脉期不易发现，通常呈等密度。因此，本例最初肝动脉造影考虑肝左叶还有一小的肝癌病灶。然而，经灌注化疗栓塞后CT复查及进一步的MRI检查，说明不存在此病灶。如果肝左叶存在癌灶，经肝固有动脉灌注超液化碘油和吡柔比星的混悬液，CT复查应有碘油沉积，因为只要存在肿瘤，就会有碘油沉积。MRI亦进一步证实了肝左叶不存在病灶。在此基础上，第2次介入治疗将导管超选择至肝右动脉，采用段性挤压式方法灌注化疗药和超液化碘油混悬液，获得显著临床效果。

（曹喜才　范志斌　王金胜　姜付显　韩　燕）