介入治疗巨大肝海绵状血管瘤

【临床资料】

患者女，59岁。主因右上腹钝痛月余，近日加重来院就诊。无明显阳性发现。

化验室检查：血常规及出凝血时间正常，肝功能正常，AFP阴性。

【影像学检查】

1.CT　肝右叶可见一巨大的类圆形低密度影，密度均匀，边界清晰、锐利。动态增强扫描：动脉期病灶周边呈散在结节状强化，随着时间的延长，强化由周边向病变中心蔓延且强化程度逐渐减低，表现出“早出晚归”的强化特点。

2.DSA　腹腔动脉、肝动脉造影，可见肝右动脉的分支受压移位，呈抱球状。动脉早期可见异常血管湖影，呈散在类圆形染色如同“爆米花状”或“梅花状”。这种异常血管湖影由动脉早期一直持续到静脉晚期（图168a、b）。治疗后造影复查，异常血管湖完全消失（图168c）。治疗后4周复查，病变明显缩小，碘油沉积致密（图168d）

【诊断与鉴别诊断】

本例诊断为巨大肝海绵状血管瘤，须与肝癌鉴别。临床上曾遇到术前诊断为肝癌，介入治疗时动脉造影诊断为肝海绵状血管瘤；或术前诊断为肝海绵状血管瘤，介入治疗时发现为肝癌。由于二者的治疗方法及预后不同，治疗前的鉴别诊断十分重要。化验室检查，肝海绵状血管瘤绝大多数血常规及出凝血时间正常，肝功能正常，AFP阴性。而肝癌多数发生在肝硬化的基础上，肝功能常有不同程度的损害，肝细胞肝癌多数AFP为阳性，常伴有凝血功能障碍。

影像学检查，CT平扫肝海绵状血管瘤通常呈类圆形低密度影，边界更清晰、锐利；动态增强扫描显示强化由周边开始，逐渐向病变中心蔓延，强化持续时间较长。肝癌的强化虽亦发生在动脉期，但多不规则和不均匀，而且强化程度迅速下降，即快进快出的特点。肝动脉造影：肝海绵状血管瘤多表现为异常血管湖影，呈“爆米花”样或“枝上挂果”征，持续时间长，表现出“早出晚归”的特点。肝癌多表现为富血管，可见增粗、纡曲，粗细不均，走行紊乱的肿瘤血管，实质期和静脉期可见肿瘤染色，有时可见肝动、静脉瘘或（和）肝动、门脉瘘。肝转移癌多数为乏血管，肿瘤血管及染色均较少。

【介入治疗过程】

采用Seldinger技术，将导管超选择至肝右动脉，采用段性挤压式方法，经导管注入平阳霉素（8mg）和超液化碘油（10ml）的混悬液10ml，15min后造影复查，异常血管湖基本消失。最后用明胶海绵颗粒（1mm×1mm×1mm）适量栓塞海绵状血管瘤周围的小血管，造影复查，异常血管湖完全消失，肝动脉主干及其主要分支保持通畅（图168c）。

图168　介入治疗巨大肝海绵状血管瘤
a.肝动脉造影动脉早期：肝右动脉分支受压移位，呈抱球状。动脉早期可见“爆米花”样异常血管湖染色；b.静脉晚期仍可见异常血管湖染色持续存在，勾画出血管瘤大小、形态及范围；c.应用平阳霉素和超液化碘油的混悬液及明胶海绵颗粒适量栓塞15min后造影复查：肝右叶异常血管湖完全消失，肝动脉主干及其主要分支保持通畅；d.应用平阳霉素和超液化碘油的混悬液及明胶海绵颗粒适量栓塞后平片：显示碘油沉积良好

【术后随诊】

术后4周，复查CT和腹平片，病变明显缩小，碘油沉积致密（图168d），临床症状消失。

【讨论】

肝脏海绵状血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，占肝内良性病变的41.6%。随着影像学的进展，其检出率不断提高。有时须与肝癌鉴别。动态CT增强扫描和肝动脉造影是鉴别诊断的重要手段，结合病史、化验室检查，多数病例治疗前能做出准确诊断。小的无症状肝海绵状血管瘤一般不需要治疗，对于有症状的巨大肝海绵状血管瘤（直径＞5cm）则需治疗，其中介入治疗是首选方法之一。常用的栓塞剂为超液化碘油和平阳霉素的混悬液，栓塞血管瘤内的异常血管湖。平阳霉素作为一种血管硬化剂，使异常的血管湖内皮细胞损伤，血栓形成，达到治疗目的。最后用明胶海绵颗粒适量栓塞血管瘤周围的小血管，病变缩小明显，进一步提高治疗效果。本例患者肝动脉造影表现为“枝上挂果”、“爆米花”样典型改变，并具有“早出晚归”特征，结合CT其他影像学检查，可确诊为肝右叶巨大海绵状血管瘤。应用上述方法介入栓塞治疗，病变缩小明显，临床症状消失。

总之，对于肝脏巨大海绵状血管瘤，介入治疗为首选方法，具有微创、疗效确切的特点，是目前最好的治疗方法之一。

（曹喜才　王金胜　范志斌　韩　燕　姜付显）