肾动脉栓塞介入治疗肾癌

【临床资料】

患者女，57岁。入院前2个月查尿糖时发现镜下血尿，1周前出现无痛性肉眼血尿。发病以来精神可，偶有腰部不适，排尿正常。

体检：腹平软，右上腹可触及10cm×8cm肿物，无触痛，活动度差，双肾及输尿管走行区无叩击痛。既往糖尿病5年，高血压3年。体温36.4℃，脉搏76／min，呼吸18／min，血压150／85mmHg（20.0／11.3kPa）。尿常规：BLD（），PRO（）。

【影像学检查】

1.超声　可见右肾肿物，可疑右侧肾门淋巴结转移。

2.CT　右肾占位性病变，考虑肾癌。

【诊断与鉴别诊断】

本例为57岁女性，发生无痛性肉眼血尿2个月，根据B超和CT表现，可诊断为右肾癌。由于瘤体较大，故于术前行肾动脉栓塞。肾癌需要与肾血管平滑肌脂肪瘤、肾腺瘤、肾母细胞瘤等肿瘤鉴别。根据这些肿瘤的典型表现，其鉴别诊断多不困难。

【介入治疗过程】

介入治疗：采用Seldinger技术，经右侧股动脉穿刺置管，行腹主动脉肾动脉造影。左侧肾动脉主干及分支走行、形态正常。选择性右肾动脉造影，可见右肾动脉分支受压移位呈抱球状，失去了正常弓形走行的形态，并可见粗细不均走行紊乱的肿瘤血管，静脉期可见类圆形肿瘤染色（图169a、b）。将导管置于肾动脉近肾门处，经导管注入利多卡因50mg（用生理盐水稀释至10ml），然后注入无水乙醇和超液化碘油（二者之比为3∶1）混悬液12ml。15min后造影复查，肿瘤血管及染色明显减少，仍可见少量肿瘤血管和染色（图169c）。经导管注入明胶海绵颗粒（1mm×1mm×1mm）适量，15min后造影复查，肿瘤血管和染色完全消失，仅保留肾动脉主干（图169d）。

外科手术：肿瘤位于肾脏下极，约为10cm×12cm大小，侵及肾盂和肾脂肪囊。游离肿物后，可见表面血管被栓塞，肾周围脂肪组织水肿明显，肾脏及肿瘤变小变软，肿瘤断面呈黄褐相间，其内有出血。分离、切除肿瘤。术中出血明显减少（约300ml）。

病理诊断：肾细胞癌，混合细胞型，侵及被膜。

图169　肾动脉栓塞介入治疗肾癌
a.右肾动脉造影：右肾动脉分支受压移位呈抱球状，可见增粗、纡曲走行紊乱的肿瘤血管；b.实质期：可见类圆形肿瘤染色；c.经导管注入无水乙醇和超液化碘油混悬液12ml，15min后造影复查：肿瘤血管及染色明显减少；d.注入明胶海绵颗粒适量后造影复查：肿瘤血管和染色完全消失，仅保留肾动脉主干

【术后随诊】

介入治疗后48h外科手术切除，由于术前栓塞，术中出血明显减少；栓塞后肾周围脂肪水肿，分离、切除肾脏容易，手术时间缩短。术后随访18个月，患者仍存活至今，并定期行B超复查。

【讨论】

介入治疗肾癌主要用于术前栓塞和无手术指征的姑息性治疗。本例为术前栓塞。将导管选择性置于肾动脉肾门处，必要时超选择至肿瘤供血动脉，目的是减少、避免靶外血管误栓。注入适量利多卡因，减少栓塞过程中的疼痛反应，不需要注射哌替啶之类的止痛药。注入无水乙醇和超液化碘油混悬液，既可以观察栓塞剂的去向，又能达到肿瘤末梢血管，引起蛋白质变性凝固，起到毛细血管和细胞水平的栓塞。引起肾动脉内红细胞破碎形成栓子，血管内膜损伤产生永久性栓塞。在无水乙醇中加入适量超液化碘油，不但能增加栓塞作用，又能示踪乙醇而防止反流。无水乙醇的用量根据肿瘤的大小，更主要根据肿瘤的富血管程度来决定。一般为5～20ml，注射速度0.2～1.5ml／s。最后用明胶海绵颗粒适量栓塞肿瘤周围的小血管，使肿瘤血管和染色完全消失，仅保留肾动脉主干。栓塞后24～72h手术。栓塞的价值在于：提高手术成功率；减少术中出血；肾蒂分离结扎容易，减少或避免术中通过血液转移；栓塞后释放肿瘤抗原，减少复发机会。

总之，术前肾动脉栓塞有利于手术分离、减少术中出血、提高手术成功率；无手术指征的姑息性栓塞，可以提高生存质量，延长生存期，是肾癌治疗的有效方法之一。

（曹喜才　王金胜　范志斌　韩　燕　姜付显）