子宫肌瘤的介入治疗

【临床资料】

患者女，40岁。主因“阴道出血3d，加重1d”入院。既往有子宫肌瘤史3年，月经量增多2年，3d前突然阴道出血，入院后输血800ml，同时给予抗感染、止血、激素及输液治疗。

查体：贫血貌，耻骨上三指可触及一质硬肿块，子宫增大如孕2个月大小，活动，子宫后壁可触及一质硬突起。血压105／50mmHg（14.0／6.7kPa），脉搏90／min，体温39℃。

诊刮术：刮出较多组织内膜。

实验室检查：白细胞13.5×109／L，红细胞2.77×1012／L，血红蛋白80g／L，血小板27.1× 109／L。

【影像学检查】

DSA：双侧髂内动脉、超选择性子宫动脉造影可见子宫动脉增粗纡曲，分支受压移位，可见大量增粗紊乱新生血管呈网格状，动脉晚期、静脉期可见肿瘤染色，勾画出子宫肌瘤的大小、形态位置及数目（图170a、b）。以右侧子宫动脉供血为主。

右侧子宫动脉介入治疗后15min造影复查，肿瘤血管和染色明显减少（图170c）。造影后用同样的方法栓塞左侧子宫动脉（图170d）。

【诊断与鉴别诊断】

该患者既往子宫肌瘤史3年，超声发现子宫增大，肌瘤结节呈低回声。结合临床月经量多，贫血貌及查体，诊断子宫肌瘤比较容易。需要与子宫癌鉴别。宫体癌即子宫内膜癌，超声呈不均质回声肿块；CT增强，病灶的强化程度低于正常子宫肌；MRI的T2WI上，肿块呈不均匀较高信号。宫颈癌时，超声、CT、MRI均可发现宫颈增大，甚至发现不规则肿块，分别呈不均质低回声、不均一低密度或长T2高信号病变。

【介入治疗过程】

采用Seldinger技术，经右侧股动脉穿刺置管，将导管超选择到左侧髂内动脉，左前斜45°造影，明确子宫动脉开口位置。在超滑导丝引导下，将导管进一步超选择达子宫动脉。行子宫动脉造影，观察子宫动脉、肿瘤血管、染色。判断有无子宫动脉分支向卵巢供血及动、静脉瘘。经导管注入超液化碘油（10ml）和平阳霉素（8mg）的混悬液7ml，15min后造影复查，肿瘤血管和染色明显减少，最后注入适量明胶海绵颗粒（1mm×1mm×1mm）直到肿瘤血管、染色消失，子宫动脉主干保留（图170c）。用同样的方法栓塞右侧子宫动脉（图170d）。

图170　子宫肌瘤的介入治疗
a.双侧髂内动脉造影：显示两侧子宫动脉增粗纡曲，可见网格状紊乱的肿瘤血管；b.将导管超选择至左侧子宫动脉：可见子宫动脉分支增多增粗，粗细不均的肿瘤血管和肿瘤染色；c.经导管注入超液化碘油和平阳霉素的混悬液，15min后造影复查，肿瘤血管和染色明显减少；d.将导管成袢超选择至同侧的子宫动脉，造影后用同样的方法栓塞右侧的子宫动脉

【术后随诊】

术后1d阴道仍有少量出血，并可见沉积的血块排出，3d后阴道出血停止。2周B超复查，子宫大小10.1cm×8.3cm×7.7cm，肌瘤大小7.0cm×5.8cm×7.1cm，体积较术前缩小1.5cm3。1个月后B超复查，子宫大小9.2cm×8.1cm×7.3cm，肌瘤大小6.4cm×6.1cm× 4.8cm，肌瘤进一步缩小。月经量基本恢复正常，下腹胀症状消失。

【讨论】

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，在育龄女性中的发病率为20%～40%。传统的治疗方法采用手术和药物治疗。近年来开展了微创治疗子宫肌瘤包括：腹腔镜子宫肌瘤切除术；腹腔镜辅助子宫肌瘤切除术；腹腔镜辅助经阴道子宫肌瘤切除术；腹腔镜联合腹部超微切口子宫肌瘤切除术；腹腔镜联合腹部超微切口动脉栓塞后子宫肌瘤切除术。子宫动脉栓塞（uterine arterial embolization，UAE）介入治疗子宫肌瘤亦是一种微创治疗方法，具有微创、操作简单、显著缓解症状和提高生活质量等优点。尤其是保留了子宫的完整，取得令人鼓舞的治疗效果。该患者是以阴道急性出血，经妇产科药物、刮宫等抢救措施无效而行介入治疗。首先进行止血，同时兼顾治疗子宫肌瘤。栓塞材料选择了国内比较常用的超液化碘油和平阳霉素混悬液，最后用适量明胶海绵颗粒栓塞肿瘤血管及子宫动脉的分支血管，使肿瘤血管和染色完全消失，保留子宫动脉的主干。获得较好的治疗效果。既达到控制子宫出血，保留了子宫，又治疗子宫肌瘤。以后的随访发现：随着时间的延长，子宫肌瘤和子宫仍在缩小，月经周期恢复正常。

总之，UAE是一种微创、操作简单、无出血、无子宫切除术的风险，住院时间短，甚至无须住院的新的治疗方法。尤其保留子宫的完整性，符合“以人为本”的伦理医学观念，为临床医师及患者提供了新的选择。尤其当子宫肌瘤合并急性子宫出血时，既可以控制出血，挽救生命，又兼治子宫肌瘤。

（曹喜才　范志斌　王金胜　韩　燕　姜付显）