介入治疗子宫出血

【临床资料】

患者女，31岁。闭经90d，二次清宫术后，间断性出血3次。

体检：血压90／60mmHg（12.0／8.0kPa），脉搏72／min。

专科检查：腹软，无压痛及反跳痛。子宫增大如孕50d大小，前峡部明显外突，宫口有小血块填塞。

【影像学检查】

1.超声　子宫峡部不均匀光团，大小5.0cm×5.1cm×4.3cm。

2.DSA　双侧髂内动脉造影，子宫动脉分支增多、扭曲，部分聚拢，可见不规则团状对比剂外溢（图172a）。分别超选择至双侧子宫动脉造影，子宫动脉增粗，均可见对比剂外溢，涂抹于宫腔（图172b）。介入治疗后子宫动脉造影复查，对比剂外溢消失（图172c、d）。

【诊断与鉴别诊断】

患者临床症状明显，结合查体、超声可以明确诊断为异位妊娠破裂出血。对于子宫出血诊断容易，需要进一步明确出血原因、部位，直接关系到治疗方法的选择和疗效的评估。肿瘤性子宫出血常见为子宫癌（宫体癌和宫颈癌），宫体癌超声呈不均质回声肿块；CT增强，病灶的强化程度低于正常子宫肌；MRI的T2WI上，肿块呈不均匀较高信号。在宫颈癌，超声、CT、MRI均可发现不规则肿块，分别呈不均质低回声、不均一低密度或长T2高信号病变。子宫肌瘤的急性出血，既往多有肌瘤病史，超声发现子宫增大，肌瘤结节呈低回声，周边有假性包膜形成的低回声晕。剖宫产术后的子宫出血多由于术后感染，缝扎线脱落，子宫收缩无力所致。超选择性子宫动脉造影对于判断出血位置、速度、原因等具有重要价值。对比剂外溢是出血的直接征象。肿瘤性出血在显示对比剂外溢的同时还可见肿瘤血管和染色。

图172　介入治疗子宫出血
a.双侧髂内动脉造影：子宫动脉分支增多、扭曲，部分聚拢，可见不规则团状对比剂外溢；b.超选择性左侧髂内动脉造影：子宫动脉增粗，可见对比剂外溢，涂抹于宫腔；c.经导管向左侧子宫动脉注入甲氨蝶呤30mg，明胶海绵颗粒及弹簧圈栓塞子宫动脉主干；d.采用成袢技术将导管超选择至右侧子宫动脉，经导管注入甲氨蝶呤50mg，明胶海绵颗粒和两枚弹簧圈栓塞子宫动脉主干，造影复查未见对比剂外溢

【介入治疗过程】

采用Seldinger技术，经右侧股动脉穿刺置管，行双侧髂内动脉造影。超选择至左侧髂内动脉，左前斜45°造影，明确子宫动脉开口位置。在超滑导丝引导下，将导管超选择至子宫动脉行子宫动脉造影。经导管注入生理盐水稀释的甲氨蝶呤30mg，适量的明胶海绵颗粒（1mm ×1mm×1mm），最后用3mm×3cm弹簧圈栓塞子宫动脉主干，造影复查未见对比剂外溢。采用成袢技术将导管超选择至右侧（同侧）子宫动脉，造影后经导管注入生理盐水稀释的甲氨蝶呤50mg，明胶海绵颗粒（1mm×1mm×1mm）适量栓塞子宫动脉小血管，最后用3mm× 3cm和3mm×4cm两枚弹簧圈栓塞子宫动脉主干。术后子宫动脉造影复查，对比剂外溢消失（图172c、d）。

【术后随诊】

术后子宫出血停止，异位妊娠终止，痊愈出院。

【讨论】

该患者闭经90d，间断性出血3次，子宫增大如孕50d，DSA双侧髂内动脉、子宫动脉造影可见对比剂外溢，诊断为异位妊娠破裂出血。经导管灌注甲氨蝶呤，甲氨蝶呤是一种滋养细胞高度敏感的化疗药，可杀死胚胎，使孕囊缩小液化；异位孕囊（输卵管、宫颈）主要由子宫动脉供血，应用明胶海绵颗粒适量栓塞子宫动脉小血管，弹簧圈栓塞子宫动脉主干，既可控制子宫出血，还可终止妊娠。获得较好的临床效果。多数情况下，妇产科医师是在采用药物或（和）纱布填塞无法控制子宫出血，才请介入会诊。首先，根据病史、化验室检查及查体和影像学检查，尤其是子宫动脉造影，可明确出血的原因、部位，据此而选择不同的栓塞剂。对于肿瘤引起的出血，控制出血的同时须灌注化疗药；子宫肌瘤出血则应用PVA或超液化碘油和平阳霉素混悬液加适量明胶海绵颗粒；对于剖宫产术后、子宫收缩无力出血，应采用明胶海绵栓塞。无论哪种原因引起的子宫出血，必须栓塞双侧子宫动脉才能达到彻底止血的目的。由于盆腔存在大量侧支循环，不至发生子宫和盆腔脏器缺血性坏死。

总之，双侧子宫动脉栓塞介入治疗子宫出血是一种微创、疗效快，止血效果好，又可保留子宫的方法。尤其对药物、填塞不能控制的子宫出血，介入治疗为最佳的首选方法之一。

（曹喜才　王金胜　范志斌　韩　燕　姜付显）