法动脉导管未闭封堵术

【临床资料】

患者女，8个月。易出汗，反复上呼吸道感染。

胸骨左缘第2肋间可闻及3／6连续性杂音，并向左锁骨下传导。心电图正常。胸片显示心脏影增大，肺动脉段突出，肺充血。超声心动图可见主肺动脉分叉部与降主动脉间约5mm管状无回声区，诊为动脉导管未闭。

【介入治疗过程】

治疗过程在静脉复合麻醉下进行。

右股静脉穿刺插管，行右心导管术，测得肺循环血流量／体循环血流量为2.25∶1，肺动脉压力为9.6／4.3（7.1）kPa［72／32（53）mmHg］、主动脉压力为12.0／5.7（8.4）kPa［90／43（63）mmHg］；经右股动脉穿刺插管，行主动脉弓降部左侧位（图173a1）及右前斜位（图173a2）造影，测得动脉导管最窄处直径约4.2mm；选用10-8Amplatzer Duct Occluder经传送器将其送至动脉导管主动脉端，放开固定盘，回撤传送鞘及传送钢丝使固定盘与动脉导管主动脉端贴紧后固定传送钢丝，回撤传送导管封堵器完全打开使其腰部卡于动脉导管内；再行主动脉弓降部造影，见少量左向右分流，封堵器形态、位置满意，旋转传送钢丝，释放封堵器；拔管后压迫穿刺点，无出血后加压包扎，结束治疗。

术后15min、30min及90min造影，见左向右分流逐渐减少，90min时造影仅有少量左向右分流（图173b）。听诊杂音消失。肺动脉压力为4.3／1.3（2.1）kPa［32／10（16）mmHg］，与术前相比明显下降，接近正常。

【术后随诊】

术后48h超声心动图复查无左向右分流，疗效满意。

图173　Amplatzer法动脉导管未闭封堵术
a.1左侧位造影，不能充分显示动脉导管的形态及直径；2右前斜45°造影，可充分显示动脉导管的形态及直径；b.封堵后90min造影，可见少量左向右分流，封堵器形态、位置均较佳

【讨论】

1967年Porstmann施行非开胸法封堵动脉导管未闭（PDA）首获成功。1977年Rashkind等经静脉途径应用伞形补片封堵PDA成功。1992年Cambier采用弹簧圈封堵PDA；1997年Masura等使用Amplatzer封堵器治疗PDA，我国1998年引进此技术。目前国内外普遍采用Amplatzer和弹簧圈法治疗PDA。

选择充分显示未闭动脉导管的造影位置，能够精确测量PDA的直径，这也是选择合适的封堵器的关键。采取左侧位造影一般均能很好地显示动脉导管，但本例患者左侧位造影不能充分显示动脉导管，故我们采用右前斜45°造影，充分显示了未闭动脉导管的直径（图173a）。

对于封堵器的释放，大多数学者均采取在降主动脉打开固定盘，然后回撤至动脉导管主动脉端后再打开封堵器的体部，这对于年龄较大、降主动脉较宽的患者比较适合。本例患者年龄仅8个月，选择的封堵器的固定盘直径为14mm，远远大于降主动脉的直径，如采取上述方法势必造成降主动脉内膜的损伤，且在打开固定盘时阻碍降主动脉的血流，故我们尽量将传送鞘的头端靠近动脉导管主动脉端，使传送鞘与降主动脉长轴垂直再打开固定盘，这样可有效地避免对血管内膜的损伤和对降主动脉血流的阻断。

本例患者封堵后15min造影可见大量对比剂经封堵器中部自主动脉流至肺动脉，但听诊仅有轻度收缩期杂音，且封堵器形态、位置均较佳，故于60min后再造影，仍可见中等量左向右分流，有减少的趋势，故又于90min时造影，仅见少量分流，听诊杂音消失，此时可以安全地释放封堵器。

对于PDA伴重度肺动脉高压患者，可以试行封堵，观察肺动脉压力的变化，如呈逐渐降低的趋势，则可释放封堵器永久封堵。

Amplatzer法适用于各型PDA的治疗，其方法简单、操作方便、适应证广泛、并发症少，是安全、有效地治疗PDA的首选方法。

（贺能树　刘　杨）