介入治疗先天性肾动静脉瘘

【临床资料】

患者女，32岁。因突发持续性全程肉眼血尿伴右腰部疼痛22h入院。1年前曾有类似发作，行B超、逆行尿路造影及CT检查均无阳性发现。当时给予止血、抗炎及对症治疗后，病情好转出院。既往无外伤及手术史。

专科检查：右肾区可闻及血管杂音，叩击痛（＋）。膀胱镜检查：导出血性液体约400ml，内有大量凝血块，右输尿管口清晰，喷有血性液体。

【影像学检查】

1.超声　膀胱内可见多数血块。

2.DSA　经右股动脉穿刺置管，造影见动脉期右肾下极有纡曲的异常血管团并早显的粗大静脉回流（图176a），余分支及左肾动脉分支未见异常。介入治疗后复查动静脉瘘已完全闭塞（图176b）。

【诊断及鉴别诊断】

本例依据上述DSA的典型表现，诊断先天性动静脉瘘并不困难，但应注意与特发性及获得性动静脉瘘鉴别。特发性及获得性肾动静脉瘘的DSA特点是一般看不到纡曲的异常血管团，动脉直接同扩张的静脉沟通，即在肾动脉显影的同时肾静脉也显影，有时静脉甚至呈瘤样扩张。本例患者DSA主要表现为纡曲的异常血管团及肾静脉早期显影，而无动、静脉间直接沟通及静脉瘤样扩张，临床无手术及外伤史，因此可明确诊断为先天性肾动静脉瘘，即动静脉畸形。

图176　介入治疗先天性肾动静脉瘘
DSA示右肾下极纡曲的异常血管团（a粗箭头所示），由右肾下段及后段动脉供血，动脉期见粗大静脉回流（a，）；经导管送入弹簧圈栓塞，造影见动静脉畸形闭塞（b，）

【介入治疗经过】

将导管超选择至右肾下段及后段动脉，分别经导管送入2mm×4mm×30mm弹簧圈各1枚，再注入对比剂，仍有少量侧支动脉未能完全闭塞，又辅以明胶海绵条补充栓塞，再复查动静脉瘘已完全闭塞（图176b）。

【术后随访】　术后当天患者肉眼血尿完全消失，第3天尿常规检查正常。

【讨论】

肾动静脉瘘可分为先天性、获得性和特发性3种类型。先天性动静脉瘘少见，实为动静脉畸形。特发性肾动静脉瘘又称为自然性肾动静脉瘘，其发生原因不明。获得性动静脉瘘发生原因很多，如肾手术后、腹部或肾创伤后、肾穿刺活检后，其他肾内炎症、肿瘤及肾动脉疾病皆可形成肾动静脉瘘。临床主要症状为无痛性肉眼血尿，且量较多，血凝块梗阻时可致肾绞痛。临床出现上述症状时结合膀胱镜检查发现一侧肾出血，经B超、CT检查未发现肾内占位病变时，应考虑肾动静脉瘘可能，及时行DSA检查以明确诊断。

先天性肾动静脉瘘的典型DSA表现：①局部成团的纡曲、扩张血管；②其供应动脉常增粗、纡曲、扩张；③肾静脉早期显影，甚至可见下腔静脉在动脉期显影。特发性及获得性肾动静脉瘘的DSA特点是一般看不到纡曲的异常血管团，动脉直接同扩张的静脉沟通，即在肾动脉显影的同时肾静脉也显影，有时静脉甚至呈瘤样扩张。

在DSA监视下动脉介入栓塞能使血尿、蛋白尿完全消失，是目前治疗肾动静脉瘘最为有效的方法，可避免肾切除以及相关的手术危险性，使患肾功能基本得以保存。此方法简便易行，安全可靠，并最大限度地保护正常肾组织，可取代外科手术成为首选的治疗方法。

（王　喆　孙建中）