颈内动脉的闭塞治疗

【临床资料】

患者男，55岁。确诊为鼻咽癌行放疗后清创术，并发难以制止的鼻咽部大出血，双侧后鼻孔填塞无效。

【诊断与鉴别诊断】

采用Seldinger技术经右股动脉穿刺置管行全脑血管造影发现左侧颈内动脉起始部假性动脉瘤（图178a）。

【介入治疗过程】

为挽救患者生命，应用可脱弹簧圈闭塞患侧颈内动脉。闭塞后，造影复查病变侧颈内动脉闭塞，出血停止（图178b），经右侧颈内动脉造影见左侧大脑前、中动脉分支经前交通动脉由右侧颈内动脉供血（图178c），患者无明显并发症。

图178　颈内动脉的闭塞治疗
a.左颈动脉造影示，左颈内动脉起始部假性动脉瘤，并可见出血流入咽腔和食管；b.左颈内动脉闭塞后，左颈内动脉起始部假性动脉瘤消失，出血停止；c.左颈内动脉闭塞后，经右颈内动脉造影可见左侧大脑前、中动脉分支经前交通动脉由右侧颈动脉代偿供血

【讨论】

有许多颈部血管性病变要求必须行颈动脉闭塞术，方可达到治疗疾病、挽救患者生命的目的。这些疾病主要有：①难以手术夹闭的颈内动脉动脉瘤。例如颈内动脉海绵窦段或眼段动脉瘤，梭形、宽颈或无颈动脉瘤，动脉瘤手术夹闭失败的，全身情况不允许或患者拒绝手术的，以及外伤或其他原因所致假性动脉瘤伴或不伴大出血的。②单纯闭塞瘘口失败的颈内动脉海绵窦瘘。③头颈部肿瘤须永久闭塞或切除颈内动脉的。但是由于颈内动脉是颅内大脑半球的主要供血动脉，所以闭塞颈内动脉可能会导致患者出现严重并发症，有文献报道颈内动脉闭塞后可有近一半患者出现不同程度的神经科并发症。因此术前必须仔细研究患者病史及临床症状，严格掌握适应证，制定详细的治疗方案，并且进行术前患侧颈内动脉闭塞试验，以达到提高治疗效果减少并发症发生率的目的。

颈内动脉闭塞术最初都是由神经外科医生进行手术结扎，方法复杂且危险性也很高。随着血管介入技术的发展，首先由前苏联学者Serbinenko于20世纪70年代首先设计了第一套可脱球囊装置开创了血管栓塞技术的新纪元，由此经皮血管内血管栓塞成为闭塞颈内动脉的首选方法。并且可脱球囊也成为了主要的栓塞材料。

目前，我们应用的球囊以制作材料的不同分为两种，一种为乳胶球囊，另一种为硅胶球囊。二者各有不同的优缺点，乳胶球囊硬度较高，不易移位，但对血管损伤较大，易造成血管壁的破裂。而硅胶球囊较为柔软，可塑性较好对血管损伤较小，但缺点是渗透性较高易发生晚期移位。目前正研究一种双腔球囊释放导管，目的是在释放可脱球囊时，暂时阻断血流减少血流冲击，减少球囊移位。

而自1991年Guglielmi发明了电解可脱弹簧圈后，有许多医生便更多的使用其作为球囊栓塞的补充手段或单独使用来栓塞颈内动脉，但单独使用时要特别注意它的易移位性。随着介入技术的发展，有许多新技术被开发出来用于颈内动脉闭塞技术有效降低了手术并发症的发生。但是，直到目前还没有一种可靠的方法能在术前准确的预测患者对永久闭塞的耐受性。目前常规的术前试验方法主要有压颈试验及球囊闭塞试验，同时应用单光子发射体层扫描、133　Xe弥散灌注CT扫描、经颅Dopple扫描、15　OH2O发射体层扫描及闭塞血管后对侧颈动脉造影评价闭塞侧颅内脑血流的代偿情况。而当患者出现严重情况亲不及进行上述常规试验时，可应用压颈血管造影、球囊闭塞血管对侧血管造影及术中Doppler超声进行评价。

试验成功可进行栓塞的标准是：①试验侧脑血流灌注量不低于20ml／（100g／min）；②试验侧脑血流不低于对侧70%；③动静脉显示时间较对侧延迟不超过1s（秒）。有5%～10%的患者不能耐受闭塞试验而不能进行永久性闭塞，对于这些患者必须进行闭塞术时可先行颅内外搭桥术后再行闭塞可获得满意疗效。闭塞的部位多选择在病变近端，并注意保护眼动脉及后交通动脉。闭塞颈内动脉的主要并发症的脑梗死，据文献报道严重不可逆性脑梗死的发生率为5%左右。颈内动脉闭塞术作为一种治疗颈动脉血管性疾病的方法，可以在不危及患者生命、加重患者病情的情况下，取得良好的治疗效果。

（贺能树　范海伦）