颅内宽颈动脉瘤的介入治疗

【临床资料】

患者女，53岁。突发头、颈痛伴呕吐3d。

体检：神志清，颈抵抗（＋）。CT：蛛网膜下腔出血。

【诊断与鉴别诊断】

CTA：右椎动脉颅内段末端不规则膨大，右侧小脑下后动脉起始部动脉瘤（图180a）。

右椎动脉造影显示，椎动脉V5段可见囊袋状突起，动脉瘤瘤颈宽8.0mm，瘤体长5.6mm，右侧小脑下后动脉起自动脉瘤囊壁，椎动脉直径2.0～2.2mm（图180b）。

【介入治疗过程】

全麻状态下，常规消毒后行全脑血管造影，将5FGuiding导引导管置入右侧椎动脉。测量椎动脉宽度及动脉瘤瘤颈宽度、瘤体高度后。在路径图下，将3.5mm×20mm Neuroform支架输送到右椎动脉V5段，确认定位准确后，释放支架。利用微导管通过支架网眼分别将2枚3.0mm×6cm GDC栓塞动脉瘤，可见部分突出血管腔。置入第2枚3.0mm×20mm Neuroform支架，载瘤动脉通畅，继续置入2.0mm×3cm GDC　1枚（图180c。）右椎动脉宽颈动脉瘤致密栓塞，载瘤动脉及右小脑下后动脉通畅。

图180　颅内宽颈动脉瘤的介入治疗
a.CTA：右椎动脉末段宽颈动脉瘤，右侧小脑下后动脉起自动脉瘤囊壁；b.DSA：右椎动脉末段宽颈动脉瘤，右侧小脑下后动脉起自动脉瘤囊壁；c.DSA：Neuroform支架成形＋微弹簧圈栓塞治疗后，右椎动脉宽颈动脉瘤致密栓塞，载瘤动脉及右小脑下后动脉通畅

【术后随访】

术后无严重并发症。

【讨论】

血管内介入治疗颅内动脉瘤包括闭塞载瘤动脉和闭塞动脉瘤腔两种方法。20世纪80年代，前苏联学者Serbinenko发明的可脱球囊导管，可以闭塞动脉瘤同时保留载瘤动脉通畅，但手术操作难度较大和只能致密栓塞形态相对规则的动脉瘤。1991年意大利学者Guglielmi发明电解可脱弹簧圈，弥补了球囊栓塞的不足。颅内动脉瘤介入治疗技术的发展同介入栓塞材料的发展密不可分。近年来，微弹簧圈的发展最为迅速和多样化，表现为多解脱方式、多形态、多质地、涂层弹簧圈等。

对于颅内窄颈的动脉瘤（瘤颈≤4mm，颈体比≤0.7），弹簧圈栓塞能取得较好的疗效。对于颅内宽颈动脉瘤的治疗无论传统手术还是介入治疗都是个难题。本例患者是右椎动脉末端的宽颈动脉瘤，同时右侧小脑下后动脉起自动脉瘤囊壁，传统手术和单纯弹簧圈栓塞都无法治疗。Neuroform支架成形＋微弹簧圈栓塞治疗是治疗颅内宽颈动脉的新技术。Neuroform支架有以下优点：①微输送系统，可通过5F导引导管；②较好的柔顺性，容易通过扭曲的血管，纵向收缩小；③透视性良好，其两端各有4个铂金标记；④支架有较大的网眼2～2.5F大小，最大程度避免了侧支血管的闭塞。本例成功的运用Neuroform支架成形＋微弹簧圈栓塞技术致密栓塞动脉瘤腔，同时保留了载瘤动脉和分支动脉的通畅，患者痊愈后出院。Neuroform支架成形＋微弹簧圈栓塞技术的机制：放入支架可起到改变血流动力学、腔内隔绝作用、促进瘤内血栓形成，同时可以防止弹簧圈突出、促进瘤颈内膜覆盖、降低动脉瘤的复发率。目前对颅内宽颈动脉瘤的介入治疗技术还有球囊辅助成形＋微弹簧圈栓塞技术；3-D coil网篮编制技术；双导管双导丝技术；其他技术如用Onyx液体胶栓塞技术，覆膜支架技术等。

随着介入栓塞材料的发展，目前对颅内动脉瘤的治疗观念正在转变。2002年国际动脉瘤性蛛网膜下腔出血临床试验表明：与手术治疗相比，弹簧圈栓塞治疗相对危险和绝对危险分别降低22.6%和6.9%。2003年8月美国食品和药品管理局（FDA）认为动脉瘤栓塞治疗的指征由手术高危或难以手术的动脉瘤扩大到所有动脉瘤。介入治疗将逐步替代手术治疗。

（贺能树　徐　锐）