锁骨下动脉窃血综合征的介入治疗

【临床资料】

患者男，52岁。左上肢无脉2个月余伴无力，运动后无力加重、头晕。

【介入治疗过程】

经右侧股动脉置管行主动脉弓造影，可见左锁骨下动脉起始部闭塞，其远端分支由同侧椎动脉逆向供血（图182a）。为保证导丝能够在不引起严重并发症的情况下通过闭塞段，选择经左肱动脉穿刺置管，至闭塞远端，小心应用超滑导丝试探通过闭塞段，成功后导管跟进通过闭塞段，换入260cm交换导丝，通过交换导丝送入一5mm×40mm球囊扩张闭塞段，每次持续1min，间隔1min，共3次。造影复查闭塞段开放约60%（图182b），植入6mm×40mm自膨胀支架1枚。复查可见左锁骨下动脉开放良好（图182c）。

【术后随访】

患者无明显并发症。

图182　锁骨下动脉窃血综合征的介入治疗
a.主动脉弓造影可见左锁骨下动脉起始部闭塞，锁骨下动脉“窃血”表现明显；b.球囊扩张闭塞段后，闭塞段开放约60%；c.支架植入后左锁骨下动脉闭塞段开放良好

【讨论】

锁骨下动脉窃血综合征是指锁骨下动脉起始部至椎动脉段严重的狭窄或闭塞引起患肢缺血，患肢经椎动脉“窃取”脑底动脉环的血至椎动脉以远的锁骨下动脉，以缓解肢体的缺血症状，导致脑供血不足。正常椎动脉起自锁骨下动脉。当椎动脉开口近端锁骨下动脉或无名动脉狭窄或闭塞时，缺血侧上肢血压明显较颅内压低。尤其在患肢活动后导致脑血流通过脑底动脉环经患侧椎动脉逆向流至患侧上肢，使脑血流量明显减少，并产生局限性脑缺血性损害。表现为上肢无力、无脉或脉弱，同时伴头痛、头晕、晕厥、黑矇、短暂脑缺血发作、视力障碍等，患肢活动能诱发症状加重。选择性动脉造影是诊断锁骨下动脉起始端闭塞伴椎动脉血反流的最可靠方法。形成此综合征的主要条件是锁骨下动脉或无名动脉近端重度狭窄或闭塞以及椎－基底动脉系统通畅，而只有当锁骨下动脉狭窄程度达到70%以上或闭塞时，造影方能显示出该病变。因此在诊断该综合征时要结合DSA及临床表现（主要看有无脑供血不足的表现）综合判断。

锁骨下动脉窃血综合征传统的治疗方法是外科手术治疗，其操作复杂，外科手术治疗并发症达19%～23%，死亡率为5%～8%。PTA成功率为73%～100%，并发症为0～10%，无死亡报告。随着介入技术的发展使PTA及内支架治疗锁骨下动脉窃血综合征成为现实。由于引起锁骨下动脉狭窄的原因不同、病理改变不同，导致其对PTA治疗的反应不同，在实施介入治疗时，应区别对待。常见的病因有：①大动脉炎。由于纤维结缔组织增生，动脉壁全层增厚、弥漫纤维化及钙化，病变僵硬，管壁增厚可承受较大的压力。使球囊扩张较为困难，扩张后管壁弹性回缩，可造成再狭窄，影响疗效，单纯PTA治疗效果欠佳。②动脉粥样硬化。因胆固醇在血管内膜沉积形成粥样斑块使管腔狭窄或梗阻，PTA时球囊加压至8atm（1atm＝101.325kPa）足以使斑块碎裂，内中膜断裂，管腔扩张再通。而多发性大动脉炎的PTA治疗相对较难，通常需10～15atm球囊压力，多次重复扩张才能有效。尽管如此，多发性大动脉炎病变同动脉粥样硬化病变一样，只要操作方法得当，PTA治疗绝大多数可取得满意的近期疗效。因此，对于锁骨下动脉狭窄性病变，无论是动脉粥样硬化或多发性大动脉炎所致，介入治疗时，应首选PTA。但PTA疗效不满意或PTA治疗时发生内膜撕裂，应置入血管内支架。对于造影显示完全梗阻的锁骨下动脉病变，介入治疗成功率相对要低，但多数病例仍有成功的可能性。技术操作关键是导丝能否通过病变血管，应选用合适的导管及导丝，将端孔导管送至病变部位，用直头导丝反复进行试探，以求导丝通过。一旦导丝通过，下一步介入治疗多能完成。为提高疗效，减少并发症，对于完全梗阻者，我们不做反复多次球囊扩张，仅用较小直径球囊扩张1～2次，使装载支架球囊导管能够通过即可，及时地置入血管内支架，这样可以最大限度地减少斑块和血栓脱落的概率，以避免神经系统并发症的发生。在锁骨下动脉血管内支架选用上，考虑到需要准确定位，故可选用球囊膨胀式支架。文献报道锁骨下动脉狭窄及无名动脉PTA的总体并发症为5%，神经系统并发症占1%。过去担心导丝或导管通过时会使粥样斑块或凝血块脱落致脑梗死，这种情况一般很少出现，因为锁骨下动脉“窃血”，椎动脉血流逆流，操作过程中即使有凝血块及碎屑脱落，亦只能进入锁骨下动脉流入患肢。开通后椎动脉逆向的血流改变方向亦需一定的时间，因此PTA治疗锁骨下动脉窃血综合征是安全可行的，且近期疗效满意，远期疗效亦较好。

（贺能树　范海伦）