【临床资料】
患者男，51岁。突发上腹部疼痛8d入院。8d前于便后站起时突发前胸、上腹部撕裂样疼痛，入院前1d出现腰痛，腹胀。
查体：腹膨隆，触诊不满意，叩诊鼓音，移动性浊音（－），未闻及血管杂音，肠鸣音1次／min。双肾区压痛。
【影像学检查】
1.超声 降主动脉距左锁骨下动脉开口1.7cm可见一狭窄血流束，流速约19m／s，其左右侧壁均可见低回声附壁血栓反射，似可见内膜游离。腹主动脉上段内径扩张约2.7cm。
2.DSA 主动脉真腔受压变细，假腔显影迟缓，较宽位于真腔的左外方。夹层开口位于胸降主动脉距左锁骨下动脉开口1.6cm，并累及腹主动脉，左肾动脉开口于假腔（图184a）。肠系膜上动脉开口部呈半圆形杯口状充盈缺损。介入治疗后复查，真腔张开，假腔基本消失（图184c）。
3.CT 增强扫描显示主动脉真假两个腔，真腔受压变窄，假腔宽大位于左侧，显影迟缓（图184b）。介入治疗后2周增强CT扫描复查，假腔大部分形成血栓（图184d）。
图184 主动脉夹层
a.主动脉造影（左前斜位）：主动脉真腔受压变细，假腔较宽位于真腔的左外方，夹层开口位于胸降主动脉距左锁骨下动脉开口1.6cm；b.CT增强扫描：显示主动脉真、假两个腔，真腔受压变窄，假腔宽大位于左侧；c.腔内移植物植入术后腹主动脉造影：真腔张开，假腔基本消失；d.术后2周增强CT扫描，自弓顶部以远9cm层面显示血栓形成
【诊断与鉴别诊断】
根据超声、CT和主动脉造影均发现主动脉分为真、假两个腔，真腔受压变细，假腔显影迟缓，诊断主动脉夹层比较容易。临床上要与肠系膜上动、静脉栓塞和（或）血栓形成鉴别。后者疼痛主要位于腹部，主动脉夹层疼痛开始为上胸部，累及腹主动脉及其分支才出现腹痛，且胸痛非常剧烈呈撕裂样疼痛，阵发性加剧。二者共同特点为症状与体征矛盾，即症状明显而体征轻微。DSA血管造影是诊断与鉴别诊断的金标准。通过影像学检查明确夹层开口位置、累及范围及开口近、远端主动脉直径，对于手术治疗尤其是腔内移植物隔绝术具有重要价值。
【介入治疗过程】
本例进行了经腔血管内带膜支架植入术。经左侧肱动脉穿刺行主动脉造影，进一步判断真假腔、内膜破口位置，测量左锁骨下动脉起始部距破口的距离。切开股动脉，在导丝引导下，将Talent导管置入降主动脉，当支架上缘与左锁骨下动脉开口重叠时，控制性降低血压［收缩压80mmHg（10.7kPa）］，固定内鞘管，缓慢退出外鞘管，支架自动张开（必要时球囊导管扩张）。术后经肱动脉主动脉造影复查，真腔张开，假腔基本消失（图184c）。
【术后随访】
术后2周增强CT扫描复查，自弓顶以远9cm层面见血栓形成，近肾动脉起始部假腔内仍可见增强。假腔大部分形成血栓（图184d）。介入治疗后48h血尿停止，临床症状消失。
【讨论】
主动脉夹层分型应用最广泛的是Stanford分型和Debakey分型。
1.Stanford分型 A型：只要累及升主动脉，无论夹层起源于哪一部位；B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉。
2.Debakey分型 Ⅰ型：夹层起源于升主动脉并累及腹主动脉；Ⅱ型：夹层局限于升主动脉；Ⅲ型：夹层起源于胸降主动脉累及或未累及腹主动脉。该患者主诉上腹部疼痛7h伴加重3h，外科以肠系膜动脉或（和）静脉栓塞请介入会诊。经仔细询问，近期曾发生过上胸部剧烈疼痛，呈间歇性伴有阵发性加剧。查体发现上腹部柔软，无明显压痛及反跳痛。既往高血压10余年。CT及主动脉造影发现主动脉真腔受压变细，假腔较宽位于真腔的左外方。夹层开口位于胸降主动脉距左锁骨下动脉开口1.6cm，并累及腹主动脉，左肾动脉开口于假腔。据此本例诊断为主动脉夹层，属于Stanford B型。此型最适合经腔放置血管内移植物（transluminal place endovascular grafts，TPEG）治疗。
腔内隔绝术，早期只用于慢性期，随着治疗技术的进展，发病24h以内也可进行该治疗。技术上要求一次定位准确释放，尽量避免球囊扩张。对于夹层内膜破口与左锁骨下动脉起始部距离＜1.5cm，如果双侧椎动脉发育对称且颅底Willis环完整，可将左锁骨下动脉一起封闭，否则重建左锁骨下动脉后再行腔内隔绝术。腔内隔绝术最大的并发症是截瘫和继发A型夹层。只要尽量使用较短的腔内移植物，避免封闭3对以上相邻的肋间动脉，多数可以预防。
总之，腔内移植物隔绝术治疗胸主动脉夹层是一种微创、效果好、并发症少的首选方法。
（曹喜才 王金胜 范志斌 韩 燕 姜付显）
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