【临床资料】
患者女，50岁。7年前出现无明显诱因的阵发性晕厥伴意识障碍，多在早晨起床时发作。口服或静脉滴注葡萄糖后可缓解。当地医院诊断为低血糖。近1年余发作渐频繁，症状加重。
查体：未见阳性发现。空腹血糖1.1mmol／L。
【影像学检查】
1.超声 胰头部可见2.03cm×2.21cm×1.20cm实性低回声肿物，边界清，形态不规则，内部回声均匀，有较丰富的血流。
2.DSA 胰腺血管造影发现动脉早期胰头部可见类圆形肿瘤染色影，染色均匀。主要由胰背动脉和胰十二指肠上动脉供血（图185a～d）。
图185 胰岛细胞瘤
a、b腹腔动脉造影：a.动脉早期，胰背动脉左支可见增粗、纡曲、走行紊乱的肿瘤血管和染色；b.随着时间的延迟，肿瘤染色更加明显，胰十二指肠前上动脉参与病变供血；c、d.动脉中晚期：肿瘤染色明显，勾划出病变的大小、形态、位置
【诊断与鉴别诊断】
本例表现阵发性晕厥，低血糖意识不清7年，B超发现胰头部实性低回声肿物，有较丰富的血流，胰腺血管造影发现动脉早期胰头部可见类圆形肿瘤染色，据此可诊断为胰岛细胞瘤。本病需要和胰腺癌鉴别，后者血管造影时，早期血管改变不明显，典型改变常见于较晚期。胰腺癌多为少血管性肿瘤，典型血管改变为胰腺内出现血管包绕征，动脉期血管局限性狭窄、僵直，静脉期可显示脾静脉、门静脉和肠系膜上静脉近端出现压迹、狭窄或闭塞。胰腺癌发现时多数为中晚期，超声和CT常可明确诊断，表现为胰腺局限性增大和轮廓失常，CT平扫多为等密度，液化坏死时出现低密度灶，增强扫描其密度低于正常胰腺。由于胰岛细胞瘤体积较小，常规CT检出率低，常需螺旋CT双期增强扫描、血管造影和CT腹腔动脉造影（CTCA）等方法定位。胰岛细胞瘤多为富血管肿瘤，动脉期的密度明显高于正常胰腺，表现为高密度结节。采用螺旋CT双期增强扫描定位诊断率为77%～86%。
【手术记录与病理】
离断胰胃韧带后，可见胰头有一肿物隆起，沿胰腺下缘切开胰腺被膜，向上掀起，可见肿物更加明显，直径约为2cm，质中，呈棕褐色，包膜完整，沿包膜外缘逐渐游离肿物。肿物近圆形，如栗状，大小约为2.0cm×1.8cm，标本剖视可见切面均质，呈棕褐色，质软，无出血。
病理诊断：胰头、体交界处胰岛素瘤（直径2cm），包膜完整，有恶性倾向。
【讨论】
功能性胰岛细胞瘤体积多较小，影像学检查有一定限度。血管造影定位诊断准确性为29%～96%。其原因：胰头部的肿瘤常被十二指肠染色所掩盖，胰尾部的肿瘤不容易与副脾、胰尾部正常生理性多血管区鉴别。该患者症状典型，B超和胰腺动脉造影具有典型胰岛细胞瘤的影像学表现，术前诊断明确，术后得到病理证实。术中血糖21.2mmol／L，术后8h为10.4mmol／L，出院时6.2mmol／L恢复正常。
我们曾遇到一例女性，19岁，临床具有典型的阵发性晕厥伴有意识不清6个月，空腹低血糖。首先行B超、CT、MRI影像学检查，均未发现病灶。由于阵发性晕厥频繁发作，影响患者的工作学习，再次重复以上影像学检查，包括血管造影，仍然没有发现病变。后进行了钙刺激试验，结果仍然阴性。由于患者无法进行正常生活学习，实行了开腹探查术。术中B超检查，发现在胰尾部有一个2cm大小肿物，手术切除后症状消失。对于一般影像学不能定位者，可行CTCA检查，有助于提高胰岛细胞瘤的检出率。
总之，功能性胰岛细胞瘤通过影像学检查常可作出定位诊断，常规首选检查方法是B超和CT检查，而MRI和血管造影通常作为重要补充检查技术，术中B超检查则是最为准确的方法。
（曹喜才 范志斌 王金胜 韩 燕 姜付显）
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