胆道双支架治疗肝门胆管癌

【临床资料】

患者女，72岁。右上腹痛、腹胀、黄疸半年入院。患者1年半以前间断右上腹痛，恶心，呕吐，皮肤黄染于外院曾行胆囊切除并胆总管取石术。近日发热，右上腹痛，黄疸。

查体：皮肤巩膜黄染，腹胀，腹水（＋），双下肢无水肿，心肺（－）。

【诊断与鉴别诊断】

经皮胆道造影（PTC）可见，左右肝内胆管均纡曲扩张，左右肝管汇合处狭窄，梗阻（图187a）。似见乳头状充盈缺损突入左肝管近端。肝总管，胆总管及小肠均未显影。考虑为肝门区胆管癌。

【介入治疗过程】

局麻下分别经右侧腋中线肋膈角下1～2个肋间隙和剑突下经皮穿刺左右肝内胆管，成功后均采用导管导丝交换法分别置入5F导管鞘。经双侧导管鞘先后注入少量稀释对比剂造影。显示左右肝管及分支纡曲扩张形态，狭窄／梗阻部位、范围、长短，以及狭窄／梗阻近端和远端的情况。以导丝分别探过狭窄处，引入直径8mm、长度40mm球囊导管先后扩张狭窄处2～3次（图187a～c）后，双侧同时置入直径8mm、长度40mm金属内支架。释放后左右肝管内置入8F外引流管，再次造影示对比剂经开放胆道顺利进入胆总管及小肠（图187d）。引流管皮肤外固定后伤口包扎，外接引流袋。支架置入成功。

【术后随诊】

术后1个月复查支架开放良好。术后1～2个月患者总胆红素水平下降＞50%，由术前290.9μmol／L下降至75.3μmol／L，并继续逐渐下降。术后复查显示对比剂顺利流入十二指肠，支架走行与胆总管一致呈自然曲度。患者支架植入术后未发生严重并发症，仅有术后轻度发热、上腹部疼痛等手术相关并发症，经对症处理好转。未出现菌血症、胰腺炎和支架移位等并发症。

【讨论】

图187　胆道双支架治疗肝门胆管癌
a.PTC显示左右肝管汇合处梗阻截断，似见充盈缺损影。肝内胆管扩张；b.球囊导管扩张左侧肝管－肝总管狭窄处2～3次；c.球囊导管扩张右侧肝管－肝总管狭窄处2～3次；d.双侧肝管－胆总管同时释放金属内支架后造影示胆道通畅

经皮肝穿刺胆道内植入金属内支架治疗良、恶性胆道狭窄是一种比较新的介入治疗方法，是近年来备受推崇的介入放射学新技术，可取代传统的胆管内外引流术和外科姑息性胆肠吻合术。主要用于治疗胆管限局性良恶性狭窄，尤其适用于难以手术治愈以及高龄患者，它着重于胆道系统的再通，对于减轻梗阻所致的黄疸、提高患者晚期生存质量、延长生存时间以及为放化疗创造条件等方面有重要意义。目前胆管内支架植入术有两种途径，即经内镜和经皮肝穿，前者因路径远，操作难度大，尤其对肝门部胆管狭窄者技术难度更大，国内报道成功率为84.2%。后者路径短且可行选择性插管，故成功率在90%以上，国内有报道达96.0%。

经皮肝穿胆道内支架植入术一般采用透视下经右侧腋中线8、9肋间入路，若为左肝管狭窄则采用剑突下入路。部分学者采用B超导引下穿刺比盲穿定位更准确，安全性更高，可以减少甚至避免血胸、气胸、胆汁血症、胆汁性腹膜炎等并发症的发生。操作过程中的技术要点包括：①导丝能否通过狭窄段。一般无论胆管狭窄的程度如何都有潜在的通道存在。因此操作中导管导丝适当配合加上操作者的耐心和细致均能成功通过。②支架的选择。金属内支架与塑料支架相比，其优点在于可通过小的导鞘置入，释放后内径较大、可保持固定位置不变。一般认为，自膨式金属支架较球囊扩张式更适用。本例选用Wallstent网状内支架，因其具有较好的顺应性和支撑力、不易阻塞胰管，且释放方便、定位准确、移位率低，故成功率高。③释放支架时的定位也很重要。Gordon等认为：内支架在病灶上、下有足够的长度是至关重要的。原则上支架中点应与狭窄段中点一致，支架长度应跨越狭窄段两端1cm以上。释放过程中随时调整支架位置。左右肝管双支架须注意双侧同时释放，以避免出现支架错位和一侧支架打不开的现象。总之，只要严格掌握适应证和熟知操作技术要点，经皮胆道内支架植入术是姑息性治疗外科不能手术切除的恶性梗阻性黄疸有效和安全的方法。同时，胆道内支架放置术后的肿瘤治疗问题也应引起重视。

（贺能树　于长鹿）