芍方异功散——中医临床应用

附方： 异功散、六君子汤、柴芍六君子汤、二陈汤、苍白二陈汤、温胆汤、香砂六君汤

附案：咳喘案、腹痛案、黄汗案

一、方剂简介

【组成】　人参9克，白术9～15克，茯苓9～15克，炙甘草6克。水煎服。

【功效】　益气健脾。

【主治】　 脾胃气虚证。症见面色萎黄或白而无华，语声低微，气短乏力，纳少便溏，舌质淡，苔薄白，脉细软或缓弱。

二、来源

本方来源于《太平惠民和剂局方》，在《圣济总录》卷八十中亦有收录，只是改称白术汤。

三、组方之义

本方脱胎于《伤寒论》中理中丸一方，把原方中味辛性温的干姜去掉，换成了性味平和的茯苓。一药之差，遂使一首治疗中焦虚寒证、具有温中散寒之功的理中名方，变成益气健脾之剂。

《中庸》有“喜怒哀乐之未发，谓之中；发而皆中节，谓之和。中也者，天下之大本也；和也者，天下之达道也”之说，古来儒家常将此作为君子的标准。而本方用人参大补元气、健脾益胃为君，白术健脾燥湿为臣，茯苓健脾渗湿为佐，炙甘草甘缓和中为使。本方温而不燥，补而不峻，方中四味皆为平和之品，且可补益中气，而脾胃属土，在卦为坤。《易经》中有“地势坤，君子以厚德载物”之说，如此一来，本方正如谦谦君子，育人教化于拂面春风中，一如《中庸》所谓之“致中和，天地位焉，万物育焉”，故名四君子汤。

四、主治之理

本方所主治之病症，乃由脾胃气虚，运化无力，气血生化不足所致。

中医常讲气的运动，气之升降出入正常，就可以保证五脏的功能平衡协调。如果气的“量”不足了，也就是气虚了，就会造成脏腑功能下降。而脾胃为后天之本，是气血生化之源，故补气每从脾胃入手。而当脾胃之气不足时，不仅使自身的胃纳腐熟功能与运化水谷的能力受到影响，也容易使其他脏腑的“能源”发生危机，从而出现种种症状。

正如《医方考》所说：“夫面色萎白，则望之而知其气虚矣；言语轻微，则闻之而知其气虚矣；四肢无力，则问之而知其气虚矣；脉来虚弱，则切之而知其气虚矣。”故用参、术、苓、草，以补益脾胃之气，从而复其运化受纳之功。

如果结合本书《总论》中的几幅圆运动示意图来看，我们发现，中气（脾胃）如轴，四方（脏）如轮，轴转则轮动，正是土能长养万物之义（图2-1）。今中气一虚，则轴运无力，而轮动不灵；施以四君子汤后，中气一复，则轴运正常，轮亦随之转动不已，而病自愈。亦暗合了太极之“四两拨千斤”的道理。

图2-1　土为大地，长养万物

五、临床应用技巧

（一）如何扩大应用范围

1. 本方为健脾益气的基本方，临证应用以面色萎白，食少乏力，舌淡苔白，脉细弱为使用要点。但临床中单用本方者不多，多用加减方如六君子汤、香砂六君汤、二陈汤等。

2.加减应用。本方也是补气方剂的基础方，后世很多补气剂皆从此方化裁而来。如加陈皮，则成异功散，在原方益气基础之上兼有理气之力；再加半夏，则为六君子汤，《医方集解》中云：“此手足太阴、足阳明药也……气足脾运，饮食倍进，则余脏受荫，而色泽身强矣。再加陈皮以理气散逆，半夏以燥湿除痰，名曰六君，以其皆中和之品，故曰君子也。”若在六君基础上再加入柴胡与芍药二味，则为柴芍六君子汤，又兼有调肝缓急之效，用治脾虚腹痛、女子痛经、经行腹泻，或长期低热不退。六君加木香与砂仁两味，则为临床习用之香砂六君汤，更具理气燥湿醒脾之用。

仔细观察，不难发现，加味后的六君子汤中，实含了二陈汤的主要成分。二陈汤有理气祛痰、健脾燥湿之功。既可以将六君子汤看作是在四君子汤基础上加了半夏与陈皮两味，这样就在四君子益气健脾的作用上，增加了理气燥湿除痰的功效；还可将六君子汤看作是由二陈汤加参、术而成（去乌梅、生姜），这样就在二陈汤基础之上多了益气健脾的功效。因此，六君子汤在临床上似乎更较四君子及二陈汤能左右逢源，可消可补。此均视气之运动如何而定，若痰湿虽生，而气虚明显，则可加大益气药量；若中气虽亏，而痰湿更甚，则增加二陈药量。

在二陈汤基础上再加苍术与白术，则为苍白二陈汤，可兼祛外湿，并有健脾以去湿生之作用，亦临床所习用者。由二陈汤一变而为温胆汤，则其效更大。

由上可知，本方本为中气不足而设。然因中气不足，则可产生种种变证，如各种症状的程度均不严重者，当以补益中气为主，令中气足，则轴运而轮转，余症自除。而若他症较为明显者，则又视症状之产生之由，或增化痰之品，或添祛湿之味，或予理气，或益健脾……则又应随证加减，灵活变化。

（二）用药略例

若呕吐者，加半夏、生姜以降逆止呕；胸膈痞满者，加枳壳、陈皮以行气宽胸；心悸失眠者，加茯神、酸枣仁以宁心安神；兼畏寒肢冷、脘腹疼痛者，加干姜、附子、小茴香以温中祛寒止痛。

六、附案

咳喘案

周某，女，81岁。2002年11月10日初诊。

反复咳喘五十余年，每届冬春发作。1989年因左侧脑膜瘤行手术治疗。术前即有右侧肢体抽搐，术后即右半身不遂。有阑尾炎手术史及胆囊炎病史等。2002年10月5日因“慢支并双侧肺炎”住我院治疗而愈。现咳嗽又作，经治仍咳，痰白，纳差，大便不畅，然无腹痛，盗汗，舌黯淡苔薄白，脉滑。此气虚痰阻也，六君子汤加味：

党参10克，炒白术10克，茯苓15克，炙甘草3克，生黄芪10克，法半夏10克，陈皮10克，紫苏子10克，瓜蒌皮15克，瓜蒌仁10克，郁李仁10克，麦芽15克，神曲15克，杏仁10克。4剂。

二诊时药后便畅，纳振，仍咳，痰黏难出，盗汗。视其咳嗽气喘，喉痒气急，痰黏难出，有白沫，畏寒，汗多，下肢肿，大便虽溏却稍艰，日二行。转予小青龙汤合三子养亲汤出入，药后咳、痰、喘均好转。喉痒及大便难均缓解。惟剩畏寒、汗多、肢肿，纳可。遂继配膏方缓图，固本为主，服膏方后，一年内发作次数减少，程度减轻。

编者按

本例有几个特点：①患者为年逾八旬之老年女性；②患者有多次手术史；③有咳喘史五十余年；④初诊时，除仍有咳嗽、咳痰外，尚有纳差、大便不畅等症；⑤舌黯淡，苔薄白，脉滑。

从①②两条来看，患者之气虚可以想见。而气的功能之一就是宣布运化津液，如此则气虚后津液之宣布不力，易于凝聚为痰、为湿，且③提示痰浊已生，再结合④⑤两条，可辨为气虚痰（湿）阻之证，因患者年事已高，久病之后，此时调治非易。

本案用六君子汤有效，但并没有解决咳嗽与咳痰症状，似不足言。然脾胃为后天之本，尤其对于老年病及慢性病患者而言，脾胃功能恢复后，药石才易发挥作用，且气血生化有源，就为后续治疗打下了良好的基础。本例患者用了六君子汤后，纳开而便畅可知。后转用小青龙汤合三子养亲汤以散寒蠲饮、止咳平喘，继以扶正培本之膏方缓补正气，对于此类患者而言应该是一个较好的思路。也是留人治病之意。而患者服用膏方后，在随访的一年中发作次数减少，程度减轻，也验证了此点。

此案中，六君子汤主要还是针对脾胃虚弱、湿浊内生而设，可见脾气既亏，湿浊易生，那么在四君子汤基础上，再加二陈，所成之六君子汤确实颇切临床实用。

当然，案中在六君子汤方上又有加味。如加麦芽、神曲以开胃；生黄芪加强四君之益气健脾作用；瓜蒌皮、杏仁与紫苏子合用化痰止咳；并用瓜蒌仁、郁李仁以润肠通便，令腑气畅行，胃纳易开。

腹痛案

张某，男。2003年10月31日因小腹胀痛，肠鸣半月来诊。

2002年底曾有类似发作来诊，吾予中药4剂，即愈。有“阑尾炎”手术治疗史。又发小腹胀痛，疼痛喜按，纳可，嗳气则舒，肠鸣，大便正常，舌红苔白腻，脉弦滑数。此次先自服消炎药而乏效，故来诊。症如前，有时右上腹隐痛，小便欠畅，偶有反酸。仍拟化湿调中，理气清肠法，香砂六君汤出入：

煨木香10克，砂仁3克，制半夏10克，陈皮10克，猪茯苓各15克，煨草果15克，马齿苋30克，台乌药10克，柴胡10克，白术芍各12克，大腹皮10克。4剂。

药后小腹胀痛已除。

编者按

如案一，本例患者也有手术史。手术固是治病一法，但同时也可能有一些其他影响，如损伤元气。而阑尾炎多属中医之肠痈范畴，肠痈之成，多由脾胃受损或肠腑瘀热互结，导致血败肉腐而成。虽经手术，然其人饮食习惯及肠腑血运不畅之体质并未彻底改变。故其小腹胀痛之深层次原因，当与此有关。

本例患者既有小腹胀痛，又有右上腹隐痛表现，结合肠鸣及舌苔、脉象等，病位虽在肠腑，而根由仍属脾胃不足、湿浊内生，且从舌红来看，并有久郁化热倾向。综合来看，本案因在气虚湿阻基础上，兼有气机阻滞现象，且有热象，而四君、六君均不能适应病机，故选香砂六君汤为主，兼具化湿调中、理气止痛之功，颇洽病机。然因湿浊较盛，故兼予草果化浊；小便欠畅，则用猪苓配合茯苓以利小便。马齿苋可清肠中积热，且不致过于苦寒，损伤中气。用柴胡、白芍者，因时有右上腹隐痛、反酸等，考虑肝气犯胃，故取四逆散意，以疏泄肝气也。用乌药者，除可加强理气散寒止痛之力外，兼有引药直入病灶之意。药后小腹胀痛果除。

黄汗案

缪某，女，59岁。2006年7月18日初诊。

咽中如炙脔，早餐后胃脘隐痛，时左胁跳痛，双膝及小腿冷感明显，下肢乏力，迁延时日，一直未告。惟因近来双乳黄汗明显，染衣亦黄，洗之难去。询其胃纳尚佳，夜寐亦安，舌淡苔白腻，脉细缓。结合今年司天在泉为寒湿用事，发病期间亦是夏季，但多日阴雨绵绵，辨为寒湿蕴结于肝经，肾阳不行温煦之职，遂予二陈平胃汤合四逆散加味：

法半夏12克，陈皮12克，茯苓15克，制苍术6克，川厚朴6克，茵陈12克，柴胡12克，枳壳12克，生白芍15克，怀牛膝15克，巴戟天6克，炙甘草6克。5剂。

上方甫服1剂即效，尽剂而咽中较适，脘胁痛除，黄汗未作，膝以下冷感减轻，下肢较前有力，并云原有溲黄便干之症，现溲清便软。舌淡苔薄腻，脉右濡不任重按。仍以前法出入，加强健脾益肾之力：

法半夏9克，陈皮12克，茯苓15克，生白术12克，南沙参15克，茵陈12克，枳壳12克，生白芍15克，怀牛膝15克，巴戟天12克，山茱萸6克，炙甘草6克。5剂。

尽剂而愈。

编者按

既要用方，不可不知其病机所在。若欲知晓病机，仍需从四诊资料中去探询。患者此次因黄汗而诊，其发病特点有几：①年近六旬；②以黄汗为主诉，但兼症较多；③黄汗部位在双乳处；④舌苔白腻；⑤发病期间阴雨绵绵；⑥该患者有慢性咽炎史，故表现为咽中如炙脔。从①可知，患者可能存在正气不足，以及津液运行失调，但这两点需要得到更多的证据支持；从⑥可知，患者有梅核气，属痰气交阻；④提示有湿浊内蕴之证；而⑤则提示发病之时气候有寒湿特点。而2006年为丙戌年，以《内经》五运六气理论而言，丙为水运太过，戌为太阳寒水司天，太阴湿土在泉。故为寒湿用事，对患者的发病也有影响。

黄汗之症，病因多端。《金匮要略》在论述水气病时提到，“问曰：黄汗之为病，身体肿（一作重），发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如药汁，脉自沉，何从得为之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。”又云：“黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节……又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。”该患者既有黄汗，又有双膝及小腿冷感明显，正符“两胫自冷”之说，故为“黄汗”无疑。惟不发热，故不属历节之病。既不属论中所述，则无论是黄芪芍药桂枝苦酒汤与桂枝加黄芪汤，均非适用，那么该如何治疗呢？

如前所析，患者的疾病有寒湿用事，痰凝气滞的病机特点。黄汗者，其汗色黄，而黄为土色，故与脾胃有关。然其黄汗部位在双乳之处，此处于肝胃有关，再结合前面的分析，我们可以得出“寒湿蕴结于肝经，肾阳不行温煦之职”的结论。如此，则选用具有散寒化湿之二陈平胃汤，合用四逆散以疏肝理气，再加入茵陈以化湿退黄，怀牛膝以补肾强筋，巴戟天以温肾暖肝。此即所谓寒湿内蕴，木陷土中，仍宜散寒化湿，待寒湿一化，则木自不陷矣。

待寒湿化，则以白术易苍术，再加入南沙参以化痰，这其实就是以六君子汤收尾，从散寒化湿，变为健脾化湿，以培根本。再加山茱萸以益肾敛肝，益使汗无由出矣。此为轴轮同运之法。