中医治疗脾虚的四种方法

附方：枳实导滞丸、枳实消痞丸、保和丸

附案：心下坚满案

一、方剂简介

【组成】　枳实30克，白术60克。荷叶裹饭烧焦为丸，每日10克。

【功效】　健脾消食，行气化湿。

【主治】　 用于脾胃虚弱，饮食停滞，脘腹胀满，不思饮食。舌质淡，甚至边有齿印，舌苔薄白，甚则稍腻，或白滑。脉有多端，或弦，或沉，或缓，或滑，或弱。

二、来源

本方一般认为出自于李东垣之《脾胃论》，然因李东垣乃金代著名医学家张洁古之学生，故其《脾胃论》所载枳术丸，其实来源于其师所著《医学启源》。再究其根源，则此方源出于张仲景《金匮要略》中的“枳术汤”。惟前方作丸，后方作汤，而因剂型不同，前者力缓，而后者效速。

三、组方之义

《金匮要略》原文为：心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。条文中自释“心下坚，大如盘，边如旋盘”之见症原因为“水饮所作”，而水饮之生，则由脾胃虚弱，不能运化水谷，以致水湿内生。水湿内生，易于阻滞气机，气滞不运，加以水气内停，则见胃脘（即“心下”）胀满，甚至坚硬，似圆盘大小。湿阻者，当用白术燥湿健脾，并用枳实行气以除气滞。因水湿、水饮之邪，其生之由，每因气滞不运；其生之后，多伴气滞不行，故治水湿、水饮之证，参入调气之品，有利水湿、水饮的迅速消除。

至张洁古取枳术汤之药，改制为丸，乃因所治之证有变，且改汤为丸，取其力缓。枳术汤所治之证为“心下坚，大如盘，边如旋盘”之水气交阻证，此证以实为主，兼有脾虚证，故枳术汤中枳实用量较大，白术用量较小，其功效自以理气行滞为主，兼可健脾燥湿，此为消补兼施，以消为主之法。而枳术丸所治为脾虚气滞、饮食停滞之证，故将枳实与白术用量比例倒置，变为白术用量倍于枳实，其功效也变为以健脾补虚为主，理气行滞为辅。此补中兼消之法。

四、主治之理

在第1章中，笔者提及中医以阴阳五行及脏腑为中心，而成一庞大的体系架构。运行于其间的则是气血津液，若气血津液有阻滞或不足、太过，则病生矣。

脾气稍亏时，水谷运化容易出现异常，水湿之邪内生，聚而为饮，停滞胃脘。胃脘气机随之阻滞，进一步影响了脾胃的受纳运化功能，饮食不易消化，从而出现脘腹胀满、不思饮食之症。病机重点在于气之不足与气之阻滞，而生水湿饮邪，导致津液之运行障碍而成。故审证求因，治疗也要针对这两点进行。用药组方时，一选白术，重用以益气健脾，有培土制水之功用；一选枳实，有行气消滞，以畅气行，以利水湿饮邪之祛除。

五、临床应用技巧

（一）如何扩大应用范围

1. 本方所治之证，以饮食停滞心下、脘腹胀满为辨证要点。若调整两药用量，即成仲景之“枳术丸”，可用于治疗“水饮所作”之“心下坚，大如盘，边如旋盘”的病症。

2. 加减应用。毕竟枳术丸或者说枳术汤，均由两味药组成，难以适应临床复杂的病症。因此后世往往以此为基础，增添数味药，或仿其消补兼施之组方原则，创制出诸如枳实导滞丸、枳实消痞丸及保和丸等方剂。如枳实导滞丸即为在枳实、白术的基础上，加用三黄（大黄、黄连、黄芩）以清热化湿，再加苓、泽以助白术健脾化湿，神曲则以消食健胃，故用于湿热积滞证见胸脘痞闷或下痢腹痛等者。枳实消痞丸，也是兵分两路：一方面以益气祖方四君子汤代替白术，以加强益气健脾之效；另一方面增夏曲、厚朴、麦芽曲以协助枳实消食降气以和胃，同时，还配入干姜振奋脾阳，黄连以清郁热，故可治疗枳术丸见症较为重者，且因脾虚积滞不除，日久郁热内生者。

类似枳实消痞丸组方特点的，则有保和丸一方，内有山楂、神曲、莱菔子以消食积，半夏、陈皮、茯苓三味，实寓二陈汤意，有化湿畅中之能，再加连翘，亦为宣发郁热而设，与枳实消痞丸中之黄连类似。但本方更着重于消食化滞，是消者多，而补者少也。故用于食积停滞之证。

（二）用药略例

若见舌苔白滑者，提示水饮较盛，可加茯苓以利水化饮；若脉弱食积者，可加炙鸡内金以健脾消食；若食积便秘者，可加炒莱菔子以消食下气通便；食积较显者，可稍加莪术以助食消。总宜随症加减，以合病情也。

六、附案

心下坚满案

李鲤医案：患者冯某，女，50岁。1973年4月10日初诊。

心下坚满如大盘已4年。视其局部皮色不变，而略高于四周腹壁，触之聂聂而动，面无病色，月经尚正常，脉沉滑。脉沉主里，滑为水气内停。据脉症拟用《金匮要略》枳术汤，行气散结，健脾消水。处方：

炒枳实12克，白术12克。4剂。

4月14日复诊：已觉心下舒软，与四周腹壁平。继服上方4剂，病瘥。[河南中医，1982，（1）：43]

【理法方论】脾胃居中焦，为后天之本，其用以升降调和为顺，欲使降者必有升，欲使升者必有降，升降相因方为正常。若水气痞结胃脘，则心下坚满不舒。枳实不但可以使胃气下行，且降中有升，白术可健胃祛湿。药味虽少而效佳。（陈明．金匮名医验案精选．北京：学苑出版社，2002：415）

编者按

此案之主症与《金匮要略》枳术汤原文如出一辙，但若仅凭“心下坚，大如盘，边如旋盘”，即施枳术汤，似较为孟浪。因为在枳术汤前一条，也有类似描述：“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”一者边如旋盘，一者边如旋杯，并不能作为应用两方本质性的区别。若以方测证，则枳术汤所治固如前文所述，为脾虚气滞之证；而桂枝去芍药加麻辛附子汤，因方中多用麻桂附辛等辛温辛热之品，颇有温阳散寒、通阳化气之效，因此所治与枳术汤表现虽似，而证有轻重之别，应为阳虚阴凝之重证。再看本案，若属阳虚阴凝之重证，则患者病已4年，面色应有明显变化，或面白无华，或颜面水肿，或面色晦黯……不一而足。然而患者却是“面无病色”，因此可以排除桂枝去芍药加麻辛附子汤证的可能。再从其脉沉滑来看，正如按语中所云，其为里水，实毫无疑义。而“触之聂聂而动”者，也是水饮内动之象，故投以枳术汤原方，应手取效。