小半夏汤（原创作品）

附方： 小半夏加茯苓汤、大半夏汤、半夏干姜散、生姜半夏汤、干姜人参半夏丸、橘皮竹茹汤、丁香柿蒂汤、旋覆代赭汤

附案：便秘案、呕吐案

一、方剂简介

【组成】　 半夏15克，生姜24克。

　　　　　 上二味，用水500毫升，煮取100毫升，分两次温服。

【功效】　 和胃降逆，消痰蠲饮。

【主治】 　 痰饮内停，心下痞闷，呕吐反不觉渴，及胃寒呕吐，痰饮咳嗽。苔润不干或白滑，脉弦或滑，或弦滑，或沉弦。

二、来源

《金匮要略》卷中。

三、 组方之义

《金匮要略》之 “痰饮咳嗽病”篇载：呕家本渴，渴者为欲解。今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。呕家与《伤寒论》中之“淋家” “亡血家” “疮家” “衄家”等义同，指经常或容易发生呕吐的患者。一般来说，经常呕吐者，因为体内的水液丢失，常会伴见口渴症状。故云“呕家本渴”，但“今反不渴”，必定另有缘故。如果其舌苔质润不干，甚至白滑，可见其虽常呕吐，而津液丢失不显。且因为胃气上逆，失于和降，导致脾之升清运化功能也出现障碍，进而导致津液输布运行不畅，聚而为饮。“饮”邪是一种非正常状态的水液，虽没有营养功能，但其水气弥漫，口腔受其影响，因此不感口渴，此即条文中言“心下有支饮故也”的含义。

针对以上病机与症状，治疗重点有二：一是止呕，一是蠲饮。因此选具有止呕功效之生姜与具有蠲饮功效之半夏，合而为方，因成小半夏汤。其实生姜兼有蠲饮之功，而半夏亦同具止呕之能（详见后文）。因而，药虽两味，正有相辅相成之功效，且生姜可解半夏之毒性。予小半夏汤后，胃中留饮去除，则口反觉渴，此时病就要好了，故云“渴者为欲解”，此句本应放于“小半夏汤主之”之后，而条文中放于“呕家本渴”后者，此仲师之笔法也，不必多述。

言小者，与大相对。《金匮要略》的“呕吐哕下利病”篇中另有大半夏汤，用治“胃反呕吐者”。因胃反呕吐的程度（《千金方》云：治胃反不受食，食入即吐）较呕家之呕吐程度为重，一方面表明脾胃更虚，另一方面提示胃气上逆更甚。故倍用半夏（仲景书中，小半夏汤内半夏用量为1升，大半夏汤内半夏用量为2升）以和胃降逆，弃生姜，而用人参以大补脾胃之气，更以白蜜，不仅有补益中气之效，更因其味甘，可缓解呕吐急迫之势，所谓甘能缓也之义。故称为大半夏汤。

四、主治之理

前已述及，小半夏汤所治之证，兼有胃气上逆与痰饮内停。因此治疗无非是和胃降逆与消痰蠲饮，其选用半夏与生姜者，正因这两味药均同时具有这两方面的功效。

关于半夏，《神农本草经》言其“下气”，此即和胃降逆，可止呕吐也。《药性论》又云其可“消痰涎，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满”，除进一步明确提出半夏可“止呕吐”外，更指出半夏有“消痰涎” “去胸中痰满”的功效，此即半夏可消痰蠲饮的明证。

至于生姜，同样在《药性论》中也有论述：“主痰水气满，下气。”前一句讲的正是生姜可以消痰蠲饮，后一句则言生姜与半夏同具“下气”，即止呕吐的作用。

因此，可以明确半夏与生姜两味药，同时兼具和胃降逆与消痰蠲饮的作用，两者互相协同，正好适应“呕家本渴” “今反不渴”的病机。由此，也可见张仲景先师组方严密，而经方之药虽少而力甚专，于此可见一斑。

该方所治之症，病位在胃，虽饮之生与脾功能失调不无关系，但非重点。只要水饮一去，胃气一降，则脾气自升，故不需用健脾之品。

五、临床应用技巧

（一）如何扩大应用范围

1．本方原用于呕家本渴，今反不渴者，但若抓住胃气不降与胃有留饮的病机，则治疗并不限于《金匮要略》条文中所述。从后文所附水秘案中可见一斑。

2．加减应用。《金匮要略》之“痰饮咳嗽病脉证并治第十二”篇中载：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”这是在胃气上逆、胃有留饮的基础上，尚兼有水气上冲，从而导致清窍失养，出现目眩，以及心神失养而表现为心悸。因此，除了要用小半夏汤外，尚需加入具有化饮宁心之品，虽有多种选择，但仲师就用了一味药，就达到了目的，即茯苓，此味药既可健脾化饮，又可宁心安神，一举两得。

然而今世之药，因为大量人工栽培，且结合仲师用药多喜量大的特点，无论是小半夏汤，还是小半夏加茯苓汤，如果方证相符而其效不应者，要考虑到是否药量太小的缘故，有时二者可用至30克甚至以上。

（二）附方

在《金匮要略》之“呕吐哕下利病”篇中，除了介绍大半夏汤外，还有两个条文与小半夏汤关系较为密切。一是“干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。”二是“病人胸中似喘不端，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。”

从前一条可以看出，若将小半夏汤方中生姜改为干姜，则一变而为半夏干姜散。因干姜性温主守，不似生姜辛散力强，故本方温中散寒之力长于小半夏汤，其所治病症中，除了仍有呕吐表现外，尚有吐涎沫之症，即表明此处呕吐属胃气虚寒所致。而后一条，因将小半夏汤中之生姜改为生姜汁，故生姜半夏汤的降逆作用较小半夏汤为弱，而更长于蠲饮开结。

另于《金匮要略》 “妇人妊娠”篇中，还有“妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之”一条，即是在半夏干姜散的基础上，再加人参一味，兼具补虚作用，且改散为丸，其力较缓，因此适合于妊娠呕吐之症。

橘皮竹茹汤、丁香柿蒂汤及旋覆代赭汤，也是治疗胃气上逆之证，在临床上较为常用的三首方，但又同中有异。

橘皮竹茹汤（《金匮要略》）一方，功能和胃降逆，补虚清热。正如《医方考》所云：“橘皮平其气，竹茹清其热，甘草和其逆，人参补其虚，生姜正其胃，大枣益其脾。”故用于久病体弱或吐下后胃虚有热，气逆不降，呃逆或呕吐，舌质嫩红，脉虚数，此皆世之注《金匮要略》所共认者。然蜀中陈潮祖教授，不以时惑，结合自己研究之心得，指出本方所治为哕逆（即呃逆）与呕吐，非为胃虚有热而设，理由之一是从原方之药量：“所用橘重达一斤，生姜亦达一斤，皆属辛温之品，虽有二升竹茹之凉，亦仅不偏寒热，不会变温为凉。”（陈潮祖.中医治法与方剂.北京：人民卫生出版社，2000：378）笔者以为，此论颇为切合仲师原意。

丁香柿蒂汤（《症因脉治》）则仅由丁香、柿蒂、人参、生姜四味药组成。功能益气和胃，温中降逆，治疗胃虚有寒所致之呃逆不止，或恶心呕吐，得热则减，得寒则甚者。

而旋覆代赭汤（《伤寒论》）则由旋覆花、人参、赭石、甘草、半夏、生姜、大枣等组成，功能降逆化痰、益气和胃，治疗中虚浊阻、气逆不降所引起的心下痞硬，噫气频作，反胃呕吐，舌苔白滑及便秘属于浊阴不降者，以及因痰浊上逆所致之眩晕病症。与前两方相同，也体现了将和胃降逆与补虚健脾相结合的组方原则。

六、附案

便秘案

戴某，男，46岁。2005年3月29日 初诊。

患“右肾积水，右输尿管上段结石伴梗阻，上段输尿管扩张（2.0 厘米×1.5厘米）”。既往有“右输尿管结石”史，已治愈。现症：上腹部振水声，大便干结如羊屎状。舌淡薄白而润，脉弦缓细弱。此胃有停饮，下焦湿阻之象，拟小半夏加茯苓汤合五苓散：

半夏15克，生姜10片，茯苓30克，猪苓15克，泽泻18克，白术15克，桂枝10克，太子参18克。3剂。

药后症减，大便已畅。但因出差停药，前症又有反复。舌脉如前。上方太子参减为15克，加炙鸡内金10克。7剂。后转他方治疗肾积水与输尿管结石。

编者按

患者虽检查为肾积水、右输尿管上段结石伴梗阻，但现症为上腹部振水声与大便干结，此类在《刘渡舟伤寒临证指要》（陈明，刘燕华，张保伟撰次整理．刘渡舟伤寒临证指要．北京：学苑出版社，2002：106）一书中所言之“水秘”也。然刘老对于水秘所出方为苓桂术甘汤与真武汤交替服用，本案则以小半夏加茯苓汤合五苓散施治，然从水饮论治，则虽二实一也。

上腹部有振水声，为胃有停饮的明证。弦脉主饮，更是佐证。而脉虽弦缓，又带细弱之象，提示尚有气虚。其不可解者，大便干结如羊屎也。难道是《伤寒论》阳明篇中所说的燥屎内结之阳明腑实证？仔细想一想，阳明腑实证除了大便不畅外，尚有腹胀之症，此处并无。如果一方面因胃有停饮，阻滞气机，胃气因之不降，则肠腑传导也会进而因之失常。加之脾气不足，气虚则推动无力，亦是导致大便秘结的原因之一。再结合患者的B超检查结果，提示其下焦水湿停聚，故而辨为“胃有停饮，下焦湿阻”，患者虽无“眩悸”，但表现为上腹有振水声，颇类“膈间有水”之述，故选小半夏加茯苓汤，另因下焦湿阻，膀胱气化不利，脾气虚弱，故选具有助气化、健脾气的五苓散合用治之，药后果效。

方仅3剂，未用通便之品，而大便即畅，经方之威，于此可窥一斑也。

呕吐案

钟某，女，35岁。2006年11月25日因“呕吐间作20余天”来诊。

患者20余天来呕吐间断发作，呕吐白色痰涎，非喷射性，呕吐后稍能进食，进食后又有反复。上腹不适，胃有振水声，食欲缺乏，头晕头重。腰腹坠胀，大便成形，但有里急后重感。既往有类似发作。平时饮食没有规律，易外感，畏寒，喜温热饮。脐下压痛，舌淡边有齿印，苔薄白水滑，脉弦滑。此痰饮也，胃有留饮，本拟甘遂半夏汤以逐水饮，但因甘遂缺货，改以大剂小半夏加茯苓汤合泽泻汤：

制半夏30克，生姜5片，茯苓30克，泽泻30克，生白术30克。2剂。

12月13日复诊。云药后症除。昨下午又作上腹不适，舌脉如前，继予上方，5剂。

上方服完，诸症均减。并查胃镜示：慢性浅表性胃炎。并述自呕吐发作时即伴四肢（自肘膝起向手足）有气窜动，不适感，两臂酸胀坠重，胸背收缩感，现亦有减轻。自幼不吃早餐。查体腹无压痛，仅上腹及脐周压之不适感。舌淡边有齿印，苔已不水滑，脉弦缓。转以温胃健脾为主，小半夏加茯苓汤小其制，合砂蔻理中汤加减：

制半夏15克，生姜5片，茯苓15克，生白术15克，干姜8克，砂仁6克，白蔻仁6克，党参10克，陈皮10克，生麦芽15克。7剂。

2007年6月12日随访得知，患者自去年治后一直颇安。

编者按

患者为笔者的老病号，患有“子宫内膜异位症”及“盆腔炎”“阿米巴痢疾”等多种疾病。经常出现各种症状，每治即效，多用经方，此案亦复如是。

此案以呕吐为主要表现，且与前案相同者，均具“胃有振水声”，加之呕吐物为白色痰涎，提示胃有留饮。而呕吐后稍能进食，乃胃中留饮因呕吐得减之故。但因呕吐反射并不能完全去除胃之留饮，进食后又激发胃之留饮，故进食后呕吐又有反复。其舌边齿印，加之舌苔水滑、脉弦滑，均证明了水饮内停。水气上冲，清窍失养，故见头晕头重。

《金匮要略》之“痰饮咳嗽”篇有：“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。”讲的是心下坚满，因利而快，虽利而心下续坚满之证，但仔细一想，本案之胃有振水声，不能进食，因呕吐痰涎而稍能进食，虽呕而仍胃有振水声，与甘遂半夏汤之条文很相似。因此辨为留饮之病，拟予甘遂半夏汤，但因药房甘遂缺货，改予大剂小半夏加茯苓汤合泽泻汤。此二方均为消痰蠲饮之剂，且小半夏加茯苓汤条文内有“眩悸”之说，而泽泻汤条文内有“其人苦冒眩”之说，结合患者有头晕头重，与冒眩之症亦颇相类，故两剂药即症状消失，可见经方只要方证相应，即有覆杯之效。

惟因患者素有畏寒，易于外感，提示其阳气不足，方致水饮内生，故本当继予温阳化饮之剂，以除根本，然患者首诊后，时隔半个月方才复诊，故致前症稍有反复，遂再进5剂，并继以砂蔻理中汤温阳化饮以固堤筑坝，而半年后随访效果尚佳。

又，本案中，患者“自呕吐发作时即伴四肢，自肘膝起向手足有气窜动，不适感，两臂酸胀坠重，胸背收缩感”，提示因为胃气不降，脾气虚寒，中轴不运，进而引起四轮不转之象，待中轴一运，则四轮不转而转，故属以轴运轮之法。